流行性乙型脑炎的诊断

流行性乙型脑炎，咱们平常简称乙脑，是一种由蚊子传播的病毒性传染病。要判断一个人是不是得了乙脑，医生一般会从三个方面入手：先问流行病学史，再看临床表现，最后靠实验室检查来把关。这三个环节缺一不可，因为单凭某一条都容易误判。

先说流行病学资料，也就是“这个人有没有可能接触到乙脑病毒”。乙脑的季节性非常强，几乎都集中在夏秋两季，尤其是7月到9月这三个月，正好是蚊子最活跃的时候。如果一个患者在这段时间里发病，而且发病前一两周内去过疫区或者被蚊子叮咬过，那医生心里就会多一分警惕。人群上，乙脑偏爱儿童和青少年，成年人因为隐性感染多，反而相对少发。另外还要追问疫苗接种史，如果近期没打过乙脑疫苗，那感染风险就更值得重视了。别小看这些信息，在乙脑流行季节，一张门诊病历上的“蚊子叮咬史”和“没打过疫苗”，往往比很多检查指标更早给医生指个方向。

再说临床特点，也就是症状和体征。乙脑起病挺急的，患者往往是突然发高烧，同时伴有头痛、呕吐，精神越来越差，犯迷糊，甚至直接昏迷。这个加重过程很有特点，多半在两三天内一步步恶化，不像普通感冒那样拖拖拉拉。早期可能查体没什么特别发现，但两三天后，脖子发硬、脑膜刺激征就出来了。小孩子还有个特点，前囟门会鼓起来，家长如果发现孩子发烧还囟门膨隆，一定要赶紧送医院。医生查体时还会看腹壁反射和提睾反射，这两个反射在乙脑患者身上常常消失，巴宾斯基征会呈阳性，四肢肌肉张力也偏高。重症患者就麻烦了，可能很快陷入昏迷，出现抽风、吞咽困难，甚至呼吸衰竭，这已经是危及生命的信号。小婴儿和幼儿还常见两眼凝视、惊厥发作，家长看到孩子眼神发直、身体抽搐，千万别在家熬着等退烧，必须马上去医院。

接下来是实验室检查，这也是诊断乙脑最关键的一步，毕竟症状再像，也得靠证据说话。

第一项是血象，也就是抽血看血常规。乙脑患者外周血里的白细胞总数往往升高，通常在10到30乘以10的9次方每升这个范围，中性粒细胞的比例能占到80%以上，还出现核左移，嗜酸性粒细胞常常减少。这套组合拳虽然对乙脑不是特异性的，但配合发热和脑炎表现，能帮医生把普通感冒、流感这些排除掉不少。

第二项是脑脊液检查，也就是老百姓常说的“抽脊髓”。这个检查非常重要，脑脊液的外观一般是澄清的或者稍微有点浑浊，白细胞计数增多，多数在0.05到0.5乘以10的9次方每升之间，极少数人可以超过1，但也有人全程正常。这里有个动态变化值得注意：病初脑脊液里以中性粒细胞为主，往后慢慢变成淋巴细胞占多数。蛋白轻度升高，糖定量正常或者偏高，氯化物正常。别小看这“糖正常”三个字，它能把化脓性脑膜炎区别开，因为化脓性的糖往往是明显降低的。另外，检测脑脊液里的免疫球蛋白也有鉴别价值，化脓性脑膜炎患者的IgM明显升高，结核性脑膜炎则是IgA和IgG升高更突出，而病毒性脑膜炎到了后期IgG才可能升上来。这样的区分对医生选治疗方案很有实际帮助。

第三项是血清学检查，这是乙脑诊断的重头戏。临床上最常用的有几种方法，各有各的脾气。

血凝抑制试验，原理不细说，好处是敏感度高、出结果快，能同时测IgM和IgG抗体。但它要求实验室操作很严格，偶尔会冒出假阳性来。如果急性期和恢复期双份血清的抗体效价增加4倍以上，那基本可以确诊了。单份血清的话，效价1:100只能算可疑，1:320有助诊断，到1:640才能确诊。所以条件允许时，一定要抽两次血对比着看。

二巯基乙醇耐性试验，这个名字听着拗口，记它简称2ME就行。它专门用来检测IgM抗体。做法是把患者的血清标本用2ME处理，处理前后分别做血凝抑制试验，如果处理后抗体效价下降了1/2到3/4，就说明特异性IgM被裂解了，试验阳性。这个方法最大的优点是能在发病第4到第8天就出现阳性，而且只用单份血清就有辅助诊断价值，特别适合用来做早期诊断，在流行季节抢时间。

补体结合试验特异性很高，但它有个短板——阳性结果出现得晚，往往要到发病后第4到7周才阳转。所以它主要用于回顾性诊断或者流行病学调查，等结果出来，患者可能都出院了。双份血清效价增长4倍以上可确诊，单份血清1:2算可疑，1:4以上就有助诊断。

中和试验也不陌生。发病后一周左右，血液里会出现中和抗体，双份血清效价增长4倍以上可以确诊。早期这段抗体是IgM，后期转成IgG。这个试验特异性和敏感性都很好，而且抗体能在体内存留终身，所以它最适合用来做流行病学调查，比如评估一个地区人群的既往感染率，但拿来早期诊断就不太合适，因为检测周期长，操作也复杂。

还有些更快的办法。免疫荧光试验可以在发病最初1到2天的血液里，或者发热第2到4天的脑脊液里，甚至发热全程的脑室内脑脊液里，直接检测乙脑病毒抗原。这个方法快，阳性率也高，有早期诊断价值。另外还有酶联免疫吸附试验，也就是ELISA，一般用来测血清里的乙脑抗体，灵敏度特异度都挺不错，现在很多医院检验科都有配套试剂。

最后说说病毒分离。这是最“硬核”的办法，病初可以取血清或者脑脊液接种到乳鼠脑子里去分离病毒，但阳性率并不高，所以临床上很难靠它来常规确诊。通常只在患者死亡后做尸检，或者用延髓穿刺取脑组织制成悬液，离心取上清液接种乳鼠脑内，传代后再做鉴定，这样能得到一个确凿的回顾性诊断。对活着的人，一般不会为了确诊去做脑组织穿刺，风险太大了。

综合来看，乙脑的诊断不是靠某一项检查一锤定音，而是把流行病学线索、症状体征和实验室结果串在一起判断。尤其在7到9月，碰上发烧、头痛、呕吐、意识障碍的患者，医生脑子里就要亮起乙脑的警报。早一天怀疑，早一天检查，就多一分争取治疗时间的把握。毕竟乙脑起病急、进展快，拖到昏迷抽搐再确诊，那代价就太大了。

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