结直肠癌术后5年内发生肝转移的患者高达50%，然而因症状不明显，多数患者都是在晚期被发现，错失了最佳治疗时期。因此，肠癌患者术后一定要定期复查，主要检查内容有肿瘤标志物、B超、CT、胸片、结肠镜等。

　　一般来说，结直肠癌初次诊断时血清肿瘤标志物阳性率并不高，如出现异常升高或术后降为正常后再升高，预示着病情发生变化。B超对转移病灶的检出率可达80%，如果B超无法确诊的肝脏病灶，还可以进行CT、MRI等影像学检查。另外，正电子扫描(PET)能够发现小于1厘米的微小转移灶，但价格比较贵。

　　复查时间是术后两年内每3个月随诊1次;术后3～5年的患者改成每6个月随诊1次;5年后的患者每年随诊1次。

　　如已发生肠癌肝转移，不少人认为病情已到晚期，没必要再治疗。事实上，手术仍是结直肠癌肝转移的首选方案，因为以新辅助化疗为主的治疗手段可降低患者的临床分期，接受手术切除的肝转移患者，5年生存率达36%~45%。化疗可控制肝转移灶发展，延长患者的生存时间，同时还能使15%~30%的患者进行手术，化疗后的手术切除与直接手术效果相似。

　　此外，还有靶向治疗、肝动脉灌注化疗、冷冻治疗、射频消融、放疗等治疗手段，可根据不同的病情选择不同的治疗方法，但前提是肝转移患者不能自己先放弃治疗。

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　　肝转移性癌的手术治疗

　　结直肠癌肝转移多是原发肿瘤血运播散的结果。不论是同时或异时性， 过去认为这都意味 着无法医治， 悲观失望。1980年， Adson及Van Heerden切除孤立性肝转移灶取得良好效果 以后， 才改变了人们对肝转移的悲观认识， 从而采取了较以往更为积极的策略。大量资 料显示： 局限性肝转移灶切除后中位3年、 5年生存率分别为40%与25%， 相当于Dukes C期 原发性结直肠癌手术后的结果， 也就等于切除局限性肝转移灶有望从原Dukes D期降为Duke s C期病变。这将使部分患者获得新生的希望。因此， 对肝转移病例采取积极的态度， 已 成为大家的共识。

　　目前， 多数学者对结直肠癌肝转移手术切除的指征是： 孤立性局限性病灶; 位于肝脏一 侧或双侧多发病灶; 或是三个以内病灶， 只要能获得满意手术切除， 切缘无癌残留， 而 又无肝外转移的患者， 均宜首选手术切除。多次研究发现， 多发与孤立肝转移癌切除后生 存率无差异， 手术指征范围又有扩大， 态度更加积极。譬如原发灶能根治性切除， 或原 发灶切除后局部未复发， 而转移灶又不毗邻重要血管或胆管， 切缘距病灶又可保持大于1 cm者， 即使病灶数多于三枚， 或不局限于肝脏一叶， 也可考虑手术切除。总之， 在评价 患者全身情况后， 任何局限于肝内的可切除病灶， 均一律可视为手术适应证。如果肝外转 移灶可切除， 同样可延长患者生命。当然， 肝外转移灶只要能手术， 也可考虑为手术切 除的相对适应证。

　　手术切缘阴性是关系预后的重要标志。Cady在一组病例中， 33例切缘距肿瘤大于1 cm者， 复发率为36%。提出： 切缘必须距肿瘤大于1 cm。Scheele则认为： 切缘宜距肿瘤1.5 ～2 cm。近来， 多数学者认为： 借助术中B型超声来确定切缘距肿瘤的距离， 以获得阴性 切缘较为准确， 也较适用。

　　原发灶手术时发现同期性肝转移者约8.5%～26%， 是否同期或择期手术， 也存在着不 同看法。多数作者认为： 在原发灶手术发现肝转移时， 主张择期手术。其理由有： 下腹 部切口显露肝脏困难; 更重要的是依据肿瘤生物学特性， 肿瘤转移复发， 常经过癌细胞 脱落、 转移、 种植和增殖几个过程， 即当原发肿瘤切除后， 肿瘤转移肝内蛰伏状态的微 小隐匿癌灶， 可能继续发展成显性病灶。这个过程， 需要一定的时间，来判定转移灶的部 位、 大小和数目。这个过程是决定择期手术时间的重要依据。Cady和Stone提出： 在原发 灶切除后， 常规观察4～6个月， 再行肝转移灶切除。但Scheele则认为： 间隔期最长不应 超过3个月。我们认为：“个体化”原则决定， 一般以术后1～2个月患者免疫抑制恢复后为 好。但若转移灶发展很快， 大小超过5 cm; 或毗邻血管， 或第一、 二肝门， 则宜早切除 为妥。

　　手术方式的选择： 原则上与原发性肝癌手术要求类同。手术切缘应坚持距肿瘤1.5～2 cm , 以确保无癌残留为原则。其目的： 一是防止播散; 二是防止种植。作楔形或肝段切除均 可。在彻底切除转移灶的前提下， 尽可能保留正常肝组织， 为今后可能复发后再切除提供 条件。因此， 近来手术趋向于局部切除， 并在术中超声指导下， 探明肝内血管分布， 决 定手术切除范围。弥散卫星式肝转移灶或伴有肝实质内孤立小病灶者， 也可肝切除同时对 深在病灶辅助冷冻、 无水酒精注射处理。

　　肝转移癌切除后， 两年内约有50%～70%再次复发。常见部位为肺， 其次为肝。对此， 有 再发癌的病例如无肝外转移时， 仍可再次行再发癌切除。为了防止术后残肝癌复发， 在切 除转移灶后或对多发、 弥散性病灶无法切除者， 宜放置全植入式肝动脉导管， 供术后进 行辅助化疗; 或争取4～6个月后对缩小病灶再行二期手术切除。若有条件， 亦可采用肝移 植手术， 但易复发。

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