糖尿病性硬皮病病例导读

　　病例摘要：患者女 ，4 5岁，血糖升高 20年，双手及前臂 皮肤僵硬 1年于2004年 5月 l 0日入院。

　　20年前体检查血糖升高 ，诊断为 2型糖尿病，曾服用中成药 (具体不详)治疗。4年前查空腹血糖达 1 7.8mm0l/ L，1年前无明显诱 因出现双上肢皮肤绷紧，僵硬肿胀 ，以双手背及双前臂伸侧 明显，同时伴有手足麻木，进行性加重。

　　查体：体重指数 32.8kgm2，腰围 l 08cm，腰臀比O.94。双前臂及手背皮肤僵硬肿胀并色素沉着 ，无毳毛 ，不能捏起 。双手仅能半握。甲状腺未见异常 ，心肺无异常。

　　入院检查 ：空腹血糖 9.6mmol/L，尿糖 (+)，酮体(一)，糖化血红蛋白HbA1c9.2%。血常规、肝功能 、血脂、血尿素氮 、肌酐均无异常。尿 白蛋 白排泄(AER)187.22 g/min。空腹血胰岛素 172mIU/L(参考值 5～l5)，C肽 0.55nmol/L(参考值0.23～0.53)。餐后 2小时血胰岛素 22.62 mIU/L(参考值20～40)，C肽 0.87 nm0l/L(参考值 0.48～ 1.64)。甲状腺功能正常，抗核抗体 (A NA)形 态分型均阴性 ，ENA(斑点法，包括抗 RNP/Sm、 抗 Sm、抗 SSA、抗SSB、抗 Scl一70、抗 Jo一1)均 阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)、抗 ds— DNA、抗角质蛋白抗体 (AKA)均阴性。X线胸片未见异常 ，B 超提示脂肪肝。肌电图提示 ：上 下肢周围神经损害 。

　　诊断为 ：2型糖尿病并糖尿病硬皮病样变 ，糖尿病肾病Ⅲ期 ，糖尿病周围神经病变。

　　给予饮食治疗 ，口服二 甲双胍、瑞格列奈及睡前注射胰 岛素控制血糖治疗 ,空腹及餐后血糖控制达标，住院 l O天出院。出院后继续上述方案治疗半 月后开始 自觉双上肢皮肤僵硬肿胀渐有所缓解，随访的前两年 ，多次查 HbA 1c5.8%～6.5%。皮肤僵硬好转，能握拳，仍无毳毛。并且，自觉皮肤僵硬随着血糖升高而加重 ，经过控制血糖达标后症状又有所减轻。最近两年 ，血糖控制良好 ，双上肢皮肤恢复柔软接近正常 。

　　 讨 论

　　糖尿病硬皮样变改变国内报道不多，需要与糖尿病合并系统性硬化症鉴别。本例除皮肤改变以外 ,无系统性硬化 的其他相关改变 ，如雷诺现象、毛细血管扩张 、内脏损害 ，有关 自身抗体检测均阴性 ，随访两年 ，皮肤改变无进展，血糖控制后症状可好转 ，血糖升高后症状加重，提示皮肤改变与血糖升高相关。本例病情变化符合上述特 点 。该病 皮肤病理 改变表现 为真皮增厚、真皮下层结缔组织增生及附属器减少 ，其形 成机理 ：慢性升高的血糖与蛋白质的游离氨基残端反应形成复合物 ，然后其结构重排形成更稳定的产物 ，称为高级糖基化产物 ，这就是蛋白质的非酶促糖基化。这些反应导致胶原纤维僵硬 ，并可以解释在皮肤的胶原纤维改变引起皮肤硬皮病样改变 。有报道认为在有皮肤硬皮病样改变的患者，其后发生微血管并发症的机会高于那些没有皮肤改变的患者_。本例患者 已有肾损害及周围神经病变 。此种皮肤改变尚无特殊治疗 ，以积极控制血糖为主，本例即以严格控制血糖遏制病情进展 。如有条件 ，可辅 以改善微循环及调节胶原代谢药如秋水仙碱治疗 ，也可试用中药治疗但具体疗效不详 。