子宫颈癌前病变该怎么防？

说到子宫颈癌前病变，很多人一听“癌前病变”四个字就慌了，觉得离癌症不远了。其实恰恰相反，宫颈癌是目前所有恶性肿瘤里，少数几个我们搞得清病因、查得出早期、甚至能把它挡在门外的癌症。它跟HPV感染关系密切，说白了，这就是一种感染性疾病。既然知道是感染引起的，那预防和干预的路子就清晰多了。关键在于，宫颈从正常状态发展到癌，中间会经历一个相当长的癌前病变阶段，这个阶段给了我们足够的时间去发现它、处理它，真正把癌症拦下来。

那怎么防？第一步就是筛查。筛查这件事，说白了就是定期去给宫颈做“体检”，在它还没出大问题之前，把那些不正常的改变找出来。关于什么时候开始查、多久查一次，国内外都有自己的指南。美国那边的建议是，性生活开始后三年左右，或者不晚于21岁，就要开始筛查。到70岁以后，如果之前十年内连续三次细胞学检查都正常，就可以停下来。筛查间隔也有讲究，传统的巴氏涂片一般一年一次，液基薄层细胞学检查也就是TCT，可以两年一次。30岁以后，如果连续三次都没问题，可以放宽到两三年查一次。HPV检测在美国是从30岁以后才开始用，和细胞学检查交替或者联合，间隔不超过三年。

咱们中国也有自己的筛查建议，2004年那会儿国内专家就推出过一个指南性意见。经济发达地区一般25到30岁开始查，欠发达地区可以放到35到40岁，但高危人群肯定要提前。终止年龄定在65岁。间隔上，如果每年查一次，连续两次都正常，就可以延长到三年一次；要是连续两次HPV检测是阴性，那间隔还能拉到五到八年。这也就是说，筛查不是越勤越好，关键是要规范、要连续。

筛查的方法也有好几个档次。条件允许的话，最佳方案是做TCT加HPV检测，一个看细胞形态，一个看病毒，两个搭配着来，准确率最高。次一点的方案是做传统巴氏涂片加HPV检测。再退一步，如果是在经济条件比较差的地方，还有一种基本方案，就是肉眼观察，用醋酸或者碘液染一下宫颈，看颜色变化来发现可疑区域。这个方法虽然粗一些，但胜在便宜、简单，而且可以“即查即治”，发现明显问题时当场就能处理，对那些医疗资源匮乏的地区来说，也实实在在是救命的措施。

筛查出来有异常，下一步就要看细胞学报告怎么说。现在的细胞学报告用的是TBS分类系统，里面把鳞状细胞的异常分成几类：不典型鳞状细胞，又分为意义不明确的和不能排除高度病变的；还有低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变，再到鳞状细胞癌。腺细胞那边也有自己的分类，比以前更细了。普通人可能看不懂这些术语，但医生就是靠这些分类来决定下一步怎么走。比如报告是ASCUS，也就是意义不明确的不典型鳞状细胞，可以过三到六个月再复查，也可以直接做阴道镜。如果是ASC-H或者低度、高度病变，那就基本都要做阴道镜了。

阴道镜是个什么东西？它就是一个带光源和放大功能的镜子，可以凑近宫颈看个仔细。医生会在阴道镜下观察宫颈上皮的形态、颜色、血管这些细节，然后决定在哪里取活组织做病理检查。别小看这一步，阴道镜在宫颈病变的诊断里有着不可替代的地位。就算现在有各种新的检查设备，阴道镜仍然是指导活检的“眼睛”。它还能用Reid评分或者RCI评分来量化评估病变的严重程度，这样不同医生之间也好沟通，诊断标准更统一。有了阴道镜下的可疑部位，再取一点点组织送病理科，最终的报告才是确诊的金标准。这个三阶梯也就是说，细胞学筛查是第一步，阴道镜是第二步，组织活检是第三步，一般不应该跳着走，免得漏诊或者误诊。

在整个防病链条里，HPV感染是个绕不开的话题。HPV这个病毒，可以说是目前人类癌症里唯一能完全确认的致癌病毒。现在的研究基本能证实，只要预防了HPV感染，就能预防宫颈癌；没有持续的HPV感染，几乎就不会得宫颈癌。但普通人也别一查出HPV阳性就吓个半死，因为HPV感染其实非常普遍，绝大多数女性一生中都曾经感染过，只不过大部分人靠自己的免疫力，过一段时间就清掉了。真正危险的，是那种持续性的高危型HPV感染。从感染HPV到发生癌前病变，平均要8到24个月，再从癌前病变发展到浸润癌，平均又要8到12年。这么久的时间，就是用来给你发现和处理的。

HPV检测的方法现在也不少，其中杂交捕获技术，也就是我们常说的hC2，用得比较广。它的敏感性很高，阴性预测值能达到99%。也就是说，如果这个检测结果是阴性，那你基本可以放心，目前没有HPV感染。它还能报告病毒载量，方便医生追踪病毒的变化。HPV检测的用处不止是筛查，还可以用来处理那些细胞学异常的情况，比如前面提到的ASCUS，做个HPV检测，如果是阴性，焦虑就大大降低了，复查的次数和费用也能减少。另外，宫颈病变治疗之后，也要靠HPV检测来随访，因为如果病毒还是持续阳性，说明风险还在。

说到治疗，那就要看癌前病变到了哪一级。现在国际上通用的分级叫CIN，分一级、二级、三级。CIN一级而且HPV阴性的人，可以不治疗，定期复查就行，很多会自己退回去。但CIN一级同时HPV阳性，那就要处理了。处理的方式有物理治疗，比如冷冻、激光、电凝，这些方法对局部病变进行破坏性治疗，适合级别不高的。CIN二级以及更重的病变，可能就要用LEEP，也就是环形电切术，把病变组织切下来。对于范围比较大的高度病变或者原位癌，有时得用冷刀锥切，切下来的组织送病理做全面检查，这样既能明确诊断，本身也是治疗。治疗的原则是个体化的，得考虑患者的年龄、有没有生育需求、病变的范围和级别、病人的意愿等等。不能过度治疗，也不能治疗不足。说到底，治疗的目的就是把这个癌前病变拿掉，同时让身体有机会把HPV病毒也清掉。现在还没有直接杀HPV的特效药，但我们把病变处理了，病毒常常会跟着消失，大概需要一年左右的时间。

最后再提一句HPV疫苗。这是目前最有希望的手段。早期的临床试验就发现，HPV16的病毒样颗粒疫苗能够激发很高的抗体水平，比自然感染产生的抗体高好几十倍。治疗性的疫苗也正在临床试验当中，将来可能用于高度病变或者合并宫颈癌的联合治疗。可以说，宫颈癌前病变和宫颈癌，是人类所有癌症里最有希望被彻底预防和消灭的一种。关键就两个字：筛查。只要你按时去查，查了有异常就跟着医生走，该阴道镜就阴道镜，该活检就活检，该治疗就治疗，宫颈癌就很难有真的得逞的机会。千万别因为嫌麻烦或者觉得没症状就不去查，癌前病变的阶段，大多数是没有任何感觉的，但它就在那儿，静静等着你去发现它。你主动去查，它就拿你没办法。

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