卵巢肿瘤的病理变化

卵巢肿瘤听起来挺吓人，但在妇科里确实是个老话题。它种类繁多，有良性的，也有恶性的，还有那种介于两者之间、让人拿不准的“临界”状态。很多人一听到“卵巢肿瘤”，脑子里就自动跟“癌症”画等号，其实也不尽然。今天咱们就把这摊子事儿捋一捋，看看它到底是怎么变的。

先说说最常见的卵巢上皮性肿瘤。这类肿瘤一般找上30到60岁的女性，可以说覆盖了中年到绝经后的很大一批人。上皮性肿瘤里头，又分良性、临界恶性和恶性。什么叫临界恶性？就是上皮细胞长得有点“不安分”了，层次变多，细胞核长得也不大规矩，但还没有真正往间质里钻。它算是一种低度潜在恶性，长得慢，转移得也少，复发起码拖得比较晚，所以不用一上来就慌得不行。

上皮性肿瘤里，浆液性囊腺瘤算是个“熟脸”，占了卵巢良性肿瘤的四分之一左右。多半是单侧，长得像个球，表面光滑，囊壁薄薄的，里头装着淡黄色的清亮液体。有些是单纯性的，就一个房；有些是乳头状的，里面长出些乳头样的突起，偶尔还往外长。显微镜下看，囊壁衬着一层立方或柱状上皮，间质里有时能看到砂粒体，其实就是钙盐沉淀的小颗粒，算是它的一点点印记。

如果这浆液性瘤子变成了临界恶性，那就不太一样了。它常常是双侧的，体积中等，乳头大多往外翻，而不是窝在囊里。镜下看乳头分支又细又密，上皮层数不超过三层，细胞核有点异型，但分裂相很少，关键是——没有间质浸润。得了这一种，五年存活率能到九成以上，算是好消息。

可要是一路发展成浆液性囊腺癌，那就是另一码事了。它是卵巢恶性肿瘤里最常见的，占了四到五成。双侧多见，瘤子体积大，半实半囊，表面结节状或分叶状，灰白色，能看到乳头增生，切开来多半是多房，里头塞满了脆嫩的乳头组织，还有出血、坏死，囊液也浑浊得不行。镜下那叫一个乱，上皮明显增生，复层排列，动不动就四五层以上，癌细胞异型很明显，已经直接往间质里钻了。到这一步，五年存活率就只有百分之二三十。所以为啥老强调早发现，真不是吓唬人。

再来看粘液性囊腺瘤。它也不少见，占了良性卵巢肿瘤的两到三成。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光溜，灰白色，关键是体积往往特别大，甚至能长成巨大型。切面通常是多房，房里头灌满了胶冻样的粘液，主要是粘蛋白和糖蛋白，跟果冻似的。跟浆液性的不一样，它囊内很少长乳头。镜下看囊壁内衬单层高柱状上皮，能分泌粘液，有时候还能看到杯状细胞和嗜银细胞。这玩意儿有百分之五到十的恶变率，不算高，但得防着。

粘液性囊腺瘤还有个特殊情况，叫腹膜粘液瘤。瘤子偶尔会自己破掉，粘液性上皮就掉在腹膜上，继续活着、继续分泌粘液，然后在腹膜表面搞出一堆胶冻样的粘液团块，看着跟癌转移似的。其实这些细胞是良性的，分泌很旺盛，但很少往脏器实质里钻，多数只在腹膜表面折腾。听着吓人，但性质没那么恶劣。

临界恶性的粘液性囊腺瘤一般体积偏大，少数双侧，表面光滑，切面能看到囊壁增厚，有些实质区域和乳头，乳头小但软。镜下上皮不超过三层，细胞轻到中度异型，核大、染色深，有少量核分裂，乳头短而粗，同样没有间质浸润。而粘液性囊腺癌就严重多了，它占卵巢恶性肿瘤的百分之十，单侧多见，瘤体大，切面半囊半实，囊液浑浊或者带血。镜下腺体密密麻麻，间质反而少，腺上皮超过三层，细胞异型明显，已经浸润间质了。好在它预后比浆液性的强一些，五年存活率有四五成。

还有一类卵巢内膜样肿瘤。良性瘤很少见，多为单房，表面光滑，囊壁衬的单层柱状上皮长得跟正常子宫内膜腺上皮一个样。恶性的是卵巢内膜样癌，占了原发性卵巢恶性肿瘤的百分之十到二十四。单侧多，中等大小，囊性或者实性，有乳头，囊液多半是血性的。镜下看它跟子宫内膜癌简直像双胞胎，多是腺癌或腺棘皮癌。这病还常常并着子宫内膜癌，有时候都分不清到底哪个是先发生的，哪个是后来的。它的五年存活率也在四五成左右。

讲完上皮性肿瘤，再说说卵巢生殖细胞肿瘤。这类肿瘤来源于原始生殖细胞，发生率仅次于上皮性肿瘤，但特别爱找儿童和青少年，青春期前发病的能占到六到九成，绝经后就很少了，只有百分之四。

畸胎瘤是最有名的代表，由多胚层组织构成，偶尔只有一个胚层。组织有的成熟，有的不成熟。质地多半是囊性，少数实性。它良恶性不取决于质地，只看组织分化程度。成熟畸胎瘤就是咱们常说的皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，占了卵巢肿瘤的一到两成，几乎每个妇科大夫都见过。任何年龄都可能长，但20到40岁居多，单侧为主，双侧只占一成多。中等大小，圆或卵圆形，表面光滑，壁薄但韧性好。切面多单房，里头塞满了油脂和毛发，偶尔还能看到牙齿或骨头。囊壁上常有个小丘样隆起，叫“头节”，挺有意思的。这肿瘤含外、中、内三个胚层的组织，有时候一个胚层特别突出，比如卵巢甲状腺肿，能分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。

成熟囊性畸胎瘤有百分之二到四的恶变率，多半发生在绝经后妇女，恶变后最常见的是鳞状细胞癌，扩散主要靠直接浸润和腹膜种植，预后不太好，五年存活率只有百分之十五到三十。而未成熟畸胎瘤一上来就是恶性，含两三个胚层，主要由原始神经组织构成，爱找青少年，肿瘤多半实性，但里头也有囊性区域。恶性程度看未成熟组织占比和神经上皮含量。它复发和转移率都高，不过有个特别的地方：复发后再次手术，肿瘤组织可能从未成熟向成熟转化，也就是“逆分化”，恶性程度反而降下来。但总的五年存活率还是只有百分之二十左右。

生殖细胞肿瘤里还有无性细胞瘤，属于中等恶性的实性肿瘤，占了卵巢恶性肿瘤的百分之五。爱找青春期和生育期女性，单侧居多，右侧比左侧多。瘤子圆形或椭圆形，中等大，实性，摸起来像橡皮。切面淡棕色。镜下看是圆形或多角形的大细胞，核大，胞浆丰富，排列成片状或条索状，间质里有淋巴细胞浸润。这瘤子对放疗特别敏感，要是纯无性细胞瘤，五年存活率能到百分之九十，算是不幸中的万幸。

还有内胚窦瘤，也叫卵黄囊瘤，因为长得跟大鼠胎盘的内胚窦和人胚卵黄囊有点像。这瘤子罕见但恶性程度高，多见于儿童和年轻女性。单侧多，瘤子大，圆形或卵圆形，切面部分囊性，组织脆，有出血坏死，容易破裂。镜下能看到疏松网状和内皮窦样结构，瘤细胞能产生甲胎蛋白，所以患者血里AFP浓度很高，这个指标跟肿瘤消长密切相关，既是诊断依据，也是治疗后监测的“风向标”。这瘤子长得快，容易早期转移，以前平均生存期只有一年，现在有了手术加联合化疗，生存期明显延长了，总算看到点希望。

再说说卵巢性索间质肿瘤，它来源于原始性腺中的性索和间质组织，占了卵巢恶性肿瘤的百分之五到八。这类肿瘤有个特点，就是保留了原本的分化特性，所以各种细胞都能组成一种肿瘤。其中最常见的是颗粒细胞-间质细胞瘤，由颗粒细胞和间质衍生细胞搭配而成。

颗粒细胞瘤是低度恶性肿瘤，占了卵巢肿瘤的百分之三到六。它最出名的特点就是能分泌雌激素，所以有“女性化”作用。青春期前的患者可能出现假性性早熟，生育期患者月经紊乱，绝经后患者则不规则阴道流血，还常合并子宫内膜增生过长，甚至腺癌。瘤子多为单侧，大小不一，圆形或椭圆形，分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆软，有出血坏死。镜下最典型的特征就是Call-Exner小体，颗粒细胞绕着形成小圆形囊腔，呈菊花样排列，里头有嗜伊红液体。这瘤子预后还不错，五年存活率百分之八十以上，但有个特点——少数人治疗多年后还会复发，所以不能掉以轻心。

卵泡膜细胞瘤也是能分泌雌激素的实性肿瘤，有女性化作用。它常跟颗粒细胞瘤伴生，但也能单独存在。这东西是良性的，多为单侧，圆形或卵圆形，表面有薄薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，排列成旋涡状。它也常合并子宫内膜过度增生，甚至子宫内膜癌。恶性的卵泡膜细胞瘤很少见，但会直接浸润邻近组织，也能远处转移，预后比一般卵巢癌稍好。

纤维瘤则是常见的良性卵巢肿瘤，占了卵巢肿瘤的百分之二到五。中年妇女多见，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下一堆胶原纤维和梭形瘤细胞编织在一起。它有个特点，偶尔会伴发腹水和胸水，叫梅格斯综合征。腹水通过淋巴管跑到胸腔，因为右侧横隔淋巴丰富，所以右侧胸水更多见。不过只要把肿瘤切掉，胸水和腹水自己就消失了，还挺神奇。

支持细胞-间质细胞瘤又叫睾丸母细胞瘤，很罕见。多见于40岁以下妇女，单侧居多，通常不大，可能局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑湿润，有时分叶。切面灰白色，可以伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘液。镜下由不同分化程度的支持细胞和间质细胞组成。它大多是良性的，有男性化作用；少数没有内分泌功能，反而表现出女性化，这是因为雌激素可能由瘤细胞直接分泌，也可能由雄激素转化而来。大约10%到30%呈现恶性行为，五年存活率在百分之七十到九十之间。

最后聊聊卵巢转移性肿瘤。身体任何部位的原发癌都可能往卵巢跑，常见的有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道等，占了卵巢肿瘤的百分之五到十。这里头有个特殊的例，叫库肯勃瘤，是一种转移性腺癌，原发部位在胃肠道。它通常是双侧性的，中等大，卵巢保持原形或变成肾形，一般没粘连，切面实性，胶质样的感觉，多半有腹水。镜下最典型的就是印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。看到这种细胞，基本就能锁定胃肠道来源了。

卵巢肿瘤的病理变化，说到底就是正常细胞一步步“变异”的过程，有的只是原地踏步，有的慢慢越界，有的从一开始就张牙舞爪。理解这些变化，不是为了吓唬谁，而是为了提醒我们：卵巢里的任何风吹草动，都值得认真对待。毕竟早一点认清它的真面目，就多一分从容应对的底气。

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