乳腺癌手术治疗效果如何？

      说到乳腺癌的治疗，很多人脑子里第一个蹦出来的词就是“开刀”。确实，手术在乳腺癌治疗里一直占据着特殊位置。早在上世纪七八十年代，医学统计就显示，超过九成的乳腺癌患者都接受过手术，要么单靠手术，要么手术配上放疗、化疗。即便到了今天，手术依然是多数乳腺癌治疗路径中绕不开的一环。不过，手术并非只有一个样子，它有大有小，有彻底的有保守的，患者和家属常常被“术”“保乳术”“扩大术”这些词绕得头晕。这篇文章就按手术范围从大到小，结合一些真实的数据，跟大家聊聊不同手术方式的效果到底怎么样。

先讲最传统的乳腺癌术。这个术式由美国医生霍尔斯特德在19世纪末提出，主张把整个乳房、胸大肌、胸小肌连同腋窝淋巴结一起整块切掉，目的是“”。在很长一段时间里，它是乳腺癌手术的金标准。国内有医院曾总结1954年到1969年间用术治疗的666例乳腺癌患者，5年生存率达到65%，10年生存率54%。如果按国际分期来算，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的5年生存率分别是80%、69%、47%，差别很明显。更细看腋窝淋巴结的情况：淋巴结没有转移的，5年生存率有84%；有转移的，就只有48%了。这说明分期早、淋巴结干净，是疗效好的关键，手术本身再彻底，也替代不了早发现的重要性。

后来医生们发现，胸大肌其实并不一定非要切掉不可。于是就有了仿术，也叫简化术——保留胸大肌，只把胸大肌表面的筋膜和乳房、腋窝淋巴结一起拿掉。这样做的好处是胸部外形和上肢功能受损更小，术后恢复也更快。很多人担心“切得少会不会影响效果”？多项临床观察表明，对早期乳腺癌来说，仿术和术的生存率基本相当，没有证据显示“切得越彻底活得越久”。这个结论让不少患者松了一口气，也是后来保乳手术能够推广的伏笔。

再往大里说，还有扩大术。这个手术除了做术的全部内容，还要把胸骨旁的内乳淋巴结也一并清扫。过去将近七十年里，它一度被广泛采用，确实也帮了一部分人。有学者在1971年总结了500例扩大术的结果，术后5年生存率54%，10年生存率29%。不过，如果单独看内乳淋巴结阳性但腋窝淋巴结阴性的那部分患者，5年生存率能达到65%，10年生存率52%，比整体数字漂亮不少。这说明扩大术对某些特定情况（比如内乳淋巴结可能受累的）可能更有优势。但问题也在于，手术范围越大，创伤越重，术后并发症也越多，并不是所有人都值得去挨这一刀。

比扩大术还要激进的，是超术。这个手术不光切乳房、胸肌、腋窝和内乳淋巴结，还要把锁骨上淋巴结甚至纵隔淋巴结一并清除，范围广得吓人。理论上听起来“切得干净”，但实际数据却打脸。1969年有报道，用超术治疗的Ⅰ期患者312例，10年生存率只有59%；Ⅱ期患者67例，10年生存率更是低到21%。对比前面术的数据——Ⅰ期患者5年生存率已经有80%，超术的远期结果反而更差，而且手术死亡率和并发症发生率都明显升高。所以医学界早就达成了共识：超术不可取，过度手术不仅无益，反而有害。

那手术是不是越做越小了？也不尽然。有一种特殊情况，就是全乳房切除术。它只切除整个乳房，不做腋窝清扫，主要适用于非常早期的病变，比如小叶原位癌。小叶原位癌属于非浸润性癌，恶性程度低，几乎不会转移。有人统计过18年间用全乳房切除术和仿术治疗的小叶原位癌共228例，超过一半的患者随访满5年，没有一例复发或死亡。还有一组从1965年到1975年用不同术式治疗的非浸润性乳腺癌175例，密切随访11年，同样无一例复发。这些数字告诉我们，对于极早期的、没有突破基底膜的癌灶，手术范围不用搞得太大，治疗效果就已经很理想。

说到这里，可能有人会问：那现在是不是都推荐做保乳手术了？其实手术方式的选择是个综合判断，要看得病早晚、肿瘤大小、位置、分子分型、患者意愿和身体条件。乳腺癌绝不是切得越大越放心。从历史数据看，过度扩大的手术并没有带来生存获益，反而让患者白白承受更多痛苦。倒是早期发现、规范治疗，才是决定预后的硬道理。手术只是第一步，术后该放疗放疗，该化疗化疗，该内分泌治疗就坚持吃药，这些综合手段一起上，才是乳腺癌治疗效果的真正保障。别被“”两个字吓住，也别因为做了保乳手术就整天担心复发。现代医学已经能拿出许多详实的数据告诉我们：乳腺癌总体预后在恶性肿瘤里算好的。只要积极面对、规范治疗，大多数患者都能获得长期稳定的生活。手术方案交给医生，自己把心态摆正，配合治疗，这条路远比想象中踏实。

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