老年糖尿病治疗

很多家属一听说老人查出了糖尿病，心里就先泄了气，觉得人老了，日子有限，治不治好像差别不大。甚至有的老人自己也是这么想，血糖高到十几、二十几，照样该吃吃该喝喝，说什么也不肯去医院。这种想法真得改一改。老年人得了糖尿病，不是不能治，也不是不需要治。恰恰相反，血糖长期控制不好，那些慢性并发症会来得比年轻人更快，心脑血管出问题、肾脏坏掉、神经受损，这些都不是吓唬人的话。更危险的是，血糖高到一定程度，还可能突然出现高渗性昏迷或者酮症酸中毒，这两种情况都是要命的急症。

人活到六十岁，还有很长的路可以走。我见过不少老人，查出糖尿病以后认真调理，一样活到八十五岁以上，精神头还挺好。反过来，也有人六十岁刚得病，觉得年纪大了无所谓，几年下来并发症全冒出来了，反而早早离世。所以，糖尿病治疗这件事，跟年龄没多大关系，该管就得管，而且要像年轻人一样上心，努力把血糖控制在正常或者接近正常的范围里，并且长期保持住。

不过，给老人治糖尿病，跟给年轻人治不太一样，最要紧的是防低血糖。年轻人血糖低一点，可能心慌出汗忍一忍就过去了，但老年人不行。老年人对低血糖的耐受很差，血糖一低，很容易出现意识模糊、跌倒、心梗甚至脑梗，有时候一次严重的低血糖，能把之前所有的控制成果都搭进去。所以，我们这些年摸索下来，发现对老年糖友最好采用宽松一点的治疗方案。什么意思呢？就是空腹血糖控制在8以下，餐后两小时血糖控制在12以下，就算达标了，不必一味追求年轻时候那种严格标准。这个标准既能减少并发症风险，又能尽量避开低血糖的坑。

管好老年糖尿病，最基础的一步还是吃。千万别小看吃饭这件事，大约三成老年糖友，光靠调整饮食就能把血糖稳住，连药都不用吃。饮食控制不是让人饿肚子，而是讲究吃得巧、吃得够。总的原则是，既要控制总热量，又要保证营养。一般来说，每公斤体重每天给三十千卡左右的热量，蛋白质按每公斤体重一到一点五克来算，碳水化合物每天控制在两百到三百克，差不多就是主食四到六两的量。脂肪要少吃，尤其是那些饱和脂肪含量高的东西，肥肉、油炸食品能避就避。

如果老人比较胖，那每天的总热量还得再压低一些，让体重慢慢往下走。哪怕只减掉几公斤，血糖往往就会有明显的改善，这比吃很多药都管用。不过有一条要记住：老人的饮食习惯改起来不容易，饮食方案不能一刀切，得看老人平时爱吃什么、消化怎么样、活动量大不大、家里经济条件允不允许，都考虑进去，这样他才能接受，也才愿意配合。要是老人血脂也高，得看是胆固醇高还是甘油三酯高，胆固醇高的就限制蛋黄、动物内脏，甘油三酯高的就重点控制主食的量。另外，如果老人正在用降糖药或者打胰岛素，吃饭的时间就要跟药效配合好。特别是打胰岛素的老人，一天最好分四餐吃，睡前加一餐，免得半夜低血糖。

除了管住嘴，还得迈开腿。运动对糖尿病的好处不用多说，能降血糖，能改善心脏和血管的功能，还能把偏高的血压、血脂往下拉一拉，心情也会好很多。但老人运动不能急，别一上来就去走一万步、爬山、跳广场舞一两个小时。从轻度活动开始，比如饭后散散步，每天十来分钟，然后根据自己的感觉慢慢增加时间和强度。记住一个原则，别让心肺和膝盖受累，练到微微出汗、聊着天不喘的程度就挺好。

如果饮食和运动都试过了，血糖还是降不下来，那就该考虑用药了。常用的口服降糖药有两类。一类是磺脲类，它的作用主要是刺激胰岛分泌更多的胰岛素。老一代的药物比如D860，基本都靠肾脏排出，老年人肾脏功能本来就在减退，用了容易出问题，肾功能不好的老人更是禁用。新一代的磺脲类药物，像优降糖、达美康、美吡哒、糖肾平等，作用更强，用量更小，副作用也少一些。不过优降糖有一半要经过肾脏排泄，容易引起低血糖，老人用的时候一定要小心，经常测测血糖。要是老人肾功能不太好，糖肾平这类药就比较合适，因为它的药物成分大部分走胆道排出去，对肾脏负担小。

另一类是双胍类，代表药有降糖灵、降糖片、二甲双胍。它的作用主要是减少肠道对葡萄糖的吸收，同时促进身体组织利用血糖。这类药常常会引起一些胃肠反应，有些国家已经不生产了。但在我们国内，用得得当还是很有效的。其中降糖片的副作用要比降糖灵小，药力也温和一些，比较适合老人。

还有些老人，光靠口服药已经不管用了，那就得上胰岛素。很多人一听打胰岛素就害怕，觉得打上就戒不掉了。其实不是那么回事。老年糖尿病绝大多数是2型，不是非打胰岛素不可。但大约有五分之一的人，单靠口服药实在控制不住，这时候上胰岛素反而是最安全的选择。哪些情况要用呢？比如本身就是1型糖尿病；或者出现了酮症酸中毒、高渗性昏迷；再比如口服降糖药已经没效果；还有遇到感染、外伤、手术、中风、心梗、心衰这些大事情时，哪怕平时口服药控制得挺好，也要临时改用胰岛素。另外，如果饮食实在控制不了，口服药又不能吃，也得靠胰岛素。

胰岛素具体怎么打，剂量多少，不是随便定的。正常人一天大概分泌二十四到四十八个单位，糖尿病人打的时候通常要比这个量低一些。在严格饮食控制的前提下，一个小经验是尿糖一个加号加四个单位胰岛素，血糖比正常高出五十毫克左右加两三个单位。一般短效和中效配合用，比例大概是二比一，分三次打，早餐前剂量最大，晚餐前第二，午餐前最少。等到血糖接近正常了，剂量还要往下减，减掉大概三分之一到一半，图个安全。打针的时间通常在饭前十五到三十分钟。老人打胰岛素最要警惕的是夜间低血糖，睡前一定要留意有没有心慌、出冷汗、浑身没劲这些感觉。

用了胰岛素，监测不能省。要定期看空腹血糖、餐后两小时血糖，还要查查尿酮体，以及注意有没有低血糖的征兆。国际上有个通用的控制目标，空腹低于7.8，餐后低于11.1，这是针对一般人的。但老年糖友我们建议放宽松一些，空腹低于8，餐后低于12就很好。前面说过，老人对低血糖的耐受差，宁可血糖稍微高一点，也别让它掉下来。

还有几个因素会影响胰岛素的效果，这里得提一句。一个是吃饭，如果胰岛功能已经很差，基本不分泌胰岛素了，那么吃得多血糖就高，吃得少血糖就低，特别敏感。所以吃饭一定要定时定量，万一这顿家里有事要晚点吃，胰岛素或者口服药也得跟着调整。另一个是活动。活动也要定时定量，比如有的老人发现餐后一两个小时血糖偏高，稍微加一点胰岛素又怕餐后三四个小时低血糖，那不妨在餐后一两个小时去活动一会儿，既帮助降糖，又不容易发生低血糖。还有一点，老年糖友大多还有一定的自身胰岛素分泌能力，外加老人肾功能减退，胰岛素排出和分解得慢，所以药效会比预想的强一些，剂量稍微大一点点就容易低血糖，这点医生和家属都要心里有数。

除了日常的降糖治疗，还有一些急性并发症需要认识。比如糖尿病高渗性昏迷，这在老人里并不少见。通常表现为血糖高得吓人，超过27.8甚至33.3，验血发现血浆渗透压明显升高，血钠也高，人会出现意识模糊、严重脱水，但尿酮体是阴性或只有弱阳性。遇到这种情况，治疗的关键是赶快补液，同时用小剂量胰岛素。补液不是瞎补，血钠高、渗透压高的时候要先输生理盐水，补液量按体重的百分之十到十五估计，前四个小时输一半，剩下的二十四个小时内慢慢输完。胰岛素一般用短效的，每小时静点四到六个单位，等血糖降到14左右，就改用葡萄糖或者葡萄糖盐水，按胰岛素和葡萄糖一比四的比例配。这里特别强调，千万别用大剂量胰岛素猛降血糖和渗透压，那样水分会大量进入细胞里，可能引起脑水肿、休克或者急性肾衰竭，比高血糖本身还危险。如果四到六个小时尿很少甚至没尿，要考虑肾功能出了问题，该用速尿就得用。

另一个急性并发症是酮症酸中毒。这个在老年2型糖尿病里不如高渗性昏迷多见，但同样凶险。治疗上，胰岛素是首选，而且研究证实，小剂量短效胰岛素每小时四到六个单位，肌肉注射或者静脉点滴，效果和大剂量一样好，还大大减少了低血糖、低血压、脑水肿这些麻烦。如果打了六个小时血糖还没降下来，可能是有胰岛素抵抗，这时候每小时剂量可以加倍，等血糖降到13到14，就换成含糖液体加胰岛素维持。补液方面，因为高血糖高酮体导致大量利尿失水，加上老人喝水少，甚至呕吐拉肚子，身体常常严重缺水，所以要用生理盐水快速补充，也要根据老人的心脏情况来掌握速度。同时注意纠正电解质紊乱，还要积极抗感染，因为酮症酸中毒经常是感染诱发的。

还有一种不常见但很凶险的并发症，叫乳酸性酸中毒。如果老年2型糖尿病人原本就有严重的心血管病、肾病或者肺病，在缺氧的情况下出现呼吸深快、意识模糊、昏迷，血酸碱度明显下降，血乳酸高得离谱，就要高度警惕。治疗上，首先立刻停用双胍类降糖药，同时纠正器官功能、改善缺氧、抗感染。酸中毒严重的话，就要输碳酸氢钠，量要看血的pH值来定。血糖高于17的时候，每两到四小时静脉给四到六个单位胰岛素，血糖低于11了，一边输胰岛素一边输葡萄糖，防止低血糖。还要注意补钾，血压不行的时候用多巴胺或者阿拉明这类对肾脏影响小的升压药。

说到底，老年糖尿病治疗的目标不是追求一个完美的数字，而是让老人活得舒服、活得长久，不给家庭和社会添太多负担。只要家人和医生一起用心，吃饭、运动、用药、监测这几件事认真做到位，老人一样可以安享晚年。别再说年纪大了不用治，也别怕药物和胰岛素有副作用，比起血糖长期失控带来的麻烦，规范治疗带来的收益要大得多。关键是找到一个合适老人的节奏，稳稳地走下去。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。