急性心房心肌梗塞

今天咱们聊一个可能很多人没听过的心脏病——急性心房心肌梗塞。说起心肌梗塞，大家脑子里冒出来的往往是那种胸口剧痛、大汗淋漓的典型画面，可很少有人知道，心脏的“心房”也会发生梗塞。这个病在临床上很特殊，它不像心室梗塞那么“有名”，症状也不明显，所以经常被漏诊。根据一些大样本的病理研究发现，心房梗塞其实并不少见。比如有研究统计了182例急性心肌梗塞的患者，结果发现其中有31例（约17%）同时存在心房梗塞。还有一项研究观察了235例心肌梗塞患者，发现17例有心房梗塞，占7.3%，而且这17例中有4例是单纯的心房梗塞，没有合并心室梗塞。可为什么临床上报告的病例那么少呢？原因很简单：这个病的症状太不典型，心电图上的特征也不够清晰，再加上很多医生对它缺乏警惕，没有专门去分析心房的电活动变化，所以漏诊就成了家常便饭。

要理解这个病，得先搞清楚心房的“血供”是怎么来的。心脏本身也需要血液供应，这个任务由冠状动脉负责。心房的血供主要来自几条分支：右心房主要由右冠状动脉供血，左心房则同时接受右冠状动脉和左冠状动脉的分支，相当于“双保险”。但即便如此，心房梗塞还是会发生，并且绝大多数（81%到98%）都累及右心房，左心房梗塞相对少见，大约占2%到19%，还有约20%的患者是双侧心房同时梗塞。导致心房梗塞的头号病因是冠心病，也就是冠状动脉粥样硬化，少数情况下，急慢性肺心病导致的严重缺氧、心房压力过高、容量负荷过重，甚至心肌营养不良，也都可能诱发心房梗塞。

说到临床表现，这就更让人头疼了。心房梗塞几乎没有什么特征性的症状，它常常和心室梗塞混在一起，被后者的症状完全掩盖。患者可能会有典型的胸闷、胸痛、心慌气短，但如果是老年人，这些症状可能很轻微，甚至不表现出来。这直接导致医生在诊断时很难把它单拎出来考虑。不过，心房梗塞有几个很危险的“特点”，特别值得警惕。第一个是心房附壁血栓的发生率非常高。有研究报道，心房梗塞患者中大约84%会形成附壁血栓，因为大多数梗塞发生在右心房，所以这些血栓一旦脱落，就很容易跑到肺里，引起肺栓塞，发生率大约在24%左右。也就是说，每个心房梗塞的患者，都要特别留意肺梗塞的可能。第二个是心房破裂。心房的肌肉壁比心室薄得多，一旦发生梗塞，大部分都是透壁性的，也就是整层心房壁都坏死了，这自然就增加了破裂的风险。统计显示，右心房梗塞的破裂率约5%，左心房约2%。一旦发生破裂，患者会突然出现剧烈胸痛、严重心律失常、休克，甚至猝死，如果侥幸存活，往往还会出现心包填塞的征象，也就是心脏被积液压迫，泵血功能严重受阻。第三个是右心衰竭的表现，比如颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿、胸水、腹水等。这是因为右心房梗塞后，它的收缩功能明显下降，无法把血液有效地泵入右心室，导致右心室的输出量跟着减少，从而引发一系列右心衰的症状。

那么，哪些心房梗塞的线索值得我们留意呢？心电图是最重要的检查手段。心房梗塞发生时，心房的电活动会出现三个基本异常。第一个是心房除极紊乱，简单说就是P波形态变了。正常P波是光滑的，但梗塞后P波可能变宽、出现切迹和粗钝，形成“W”或“M”形，甚至暂时性增高、变尖，还可能出现房性q波。第二个是心房复极紊乱，反映在心电图上就是P-Ta段（也就是P波之后那段平直的线）发生抬高或降低。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上，如果P波直立时P-Ta段抬高，哪怕只是轻度抬高，也有意义。如果P-Ta段下降超过1毫米，也提示异常。而且，P-R段如果倾向于水平下降，使P波和P-R段的连接点角度变锐，这种表现和心内膜下心肌梗塞时ST段压低的临床意义是一样的。第三个是心房激动形成紊乱，也就是各种房性心律失常，比如房性早搏、房颤、房扑、房性心动过速，还可能发生房室传导阻滞、窦性心动过速、窦性停搏，甚至出现结性自搏性心律。这些心律失常的出现，往往是因为右心房梗塞牵连了窦房结的动脉，导致窦房结功能受损。

诊断心房梗塞，需要结合心电图、临床表现和血清心肌酶升高三方面。如果心电图出现上述一项或多项指标，同时患者又有心肌梗塞的典型症状，再加上心肌酶升高，就可以诊断了。这里还有一个实用的提示：只要心室梗塞的患者合并了房性心律失常，就应该高度怀疑是否同时存在心房梗塞。另外，P-Ta段在不同导联的移位，还能帮助判断梗塞的位置。比如右心房梗塞时，P-Ta段在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联下降超过0.05毫伏，在aVR、aVL导联上升超过0.05毫伏。左心房梗塞时，P-Ta段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联下降超过0.05毫伏，在aVR、aVL、V5、V6导联上升超过0.05毫伏。

治疗方面，既然心房梗塞很少单独发生，多数都合并心室梗塞，所以整体治疗原则和心室梗塞大同小异，但也有几个特别需要注意的地方。第一，如果出现房性心律失常，首选药物是异搏定，其次可以考虑β受体阻滞剂、心律平、胺碘酮等。要注意的是，常用的利多卡因对房性心律失常基本无效。第二，右心房梗塞的患者常常因为心输出量不足而出现低血压，这时可以适当扩容，补充血容量，但一定要避免使用利尿剂和地高辛，因为这两者会进一步加重心输出量的不足。第三，心房梗塞应该尽早进行溶栓和抗凝治疗，目的是控制梗塞面积扩大，防止附壁血栓形成。但这里有个时间窗口问题：如果发病超过6小时，就不适合溶栓和抗凝了，因为那样反而可能让已经形成的血栓脱落，导致肺动脉栓塞，那就更危险了。第四，要密切观察心包填塞的体征，比如颈静脉怒张、肝肿大、水肿、奇脉等，一旦发现，就要尽快手术修复破裂的心房，这是挽救生命的关键。第五，右心房梗塞的患者不宜做心导管检查和临时心脏起搏，因为这些操作可能诱发附壁血栓脱落，导致肺栓塞，甚至引起心房破裂。

说到底，急性心房心肌梗塞这个病，虽然不常见，但一旦碰上，往往就是凶险的。它像一个隐身的杀手，因为症状不典型，很容易被忽视，但它的并发症——附壁血栓、肺栓塞、心房破裂、右心衰竭——每一个都足以致命。所以，对于心血管医生来说，提高对心房梗塞的警惕性非常重要。对于普通患者来说，如果出现不明原因的胸闷、心慌、极度疲劳，或者原本就有冠心病、高血压等基础病，突然出现新的心律失常，一定要及时就医，并且主动告诉医生自己的症状，帮助医生做出更全面的判断。毕竟，心脏是个整体，任何一个腔室的健康都值得我们认真对待。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。