小儿充血性心力衰竭容易与哪些疾病混淆？
很多家长一听到“小儿心力衰竭”这个词，心里就咯噔一下，觉得是不是孩子心脏出了什么大问题。其实，在小儿心脏病里，充血性心力衰竭算是比较常见的一种情况，但它的症状有时候并不那么“典型”，特别容易和其他一些常见病搞混。咱们今天就来聊聊，这个病到底容易跟哪些疾病“撞脸”，让家长心里有个底，别耽误了最佳治疗时机，也别自己吓自己。
首先得说说肺炎。这是最容易混淆的，而且没有之一。你想想看，一个几个月大的小宝宝，突然开始咳嗽、喘得厉害，吃奶也没力气，嘴唇还有点发紫——这些症状，肺炎有，心衰也有。医生用听诊器一听，两边肺里都是湿啰音，好像水泡破裂的声音，两边的医生都可能会诊断为“肺炎”。但区别在于，肺炎用抗生素几天后，症状通常会好转；而心衰引起的肺水肿，抗生素根本没用，孩子反而越来越喘，甚至出现浮肿、肝脏肿大。有个真实例子：一个4个月大的婴儿，因为“重症肺炎”住院，用了三天抗生素，呼吸反而更快了，血氧饱和度也上不去。后来做个心脏超声，才发现左心室收缩功能很差，其实是心衰。所以，当孩子反复肺炎，或者肺炎治疗效果不好，一定要警惕心衰的可能。
再来说说支气管哮喘和毛细支气管炎。这两种病在小婴儿中特别常见，尤其是冬季。孩子突然喘憋，呼气的时候发出“咝咝”的声音，像拉风箱一样。很多家长第一反应就是“哮喘发作了”。但心衰引起的喘息，尤其左心衰，也会导致肺淤血，气道痉挛，出现类似的喘息声。区别在于，哮喘发作前往往有过敏史或者接触过过敏原，用沙丁胺醇之类的雾化药能很快缓解；而心衰引起的喘息，雾化效果不明显，孩子常常还伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细弱。另外，哮喘的孩子一般不会出现下肢水肿或肝脏肿大，心衰的孩子则很可能有。临床上，医生会通过拍胸片、测血氧和查心脏超声来区分，家长如果发现孩子“哮喘”用药后反复发作，或者越来越重，就要考虑是不是心衰在背后捣乱。
还有一个很容易被忽略的，就是先天性心脏病本身。没错，很多先天性心脏病（比如室间隔缺损、动脉导管未闭）在早期并没有明显症状，但随着孩子长大，肺血流量增加，慢慢就会出现心衰。这时候，家长往往会以为孩子只是“体质弱”、“长得慢”，或者“吃奶费劲”。实际上，先天性心脏病导致的心衰，往往有特征性的心脏杂音，医生听诊时能发现。但有一些小的缺损，杂音可能不明显，而孩子却已经出现了心衰的表现。比如一个6个月大的宝宝，总是吃几口奶就停下来喘气，体重增长缓慢，夜里睡觉爱出汗，经常感冒。家长可能觉得是“奶水不够”或者“缺钙”，但做一次心脏超声，就能发现是个中型的室间隔缺损，已经引起了肺动脉高压和心衰。所以，当孩子出现喂养困难、生长迟缓、反复呼吸道感染，别忘了查查心脏。
接下来是心肌炎。心肌炎是心肌本身发炎了，导致心功能下降，也会引起心衰。它的症状和充血性心力衰竭几乎一模一样——精神萎靡、面色苍白、心跳快、呼吸急促、肝脏肿大。但心肌炎常发生在病毒感染后，比如感冒、腹泻之后一两周，孩子突然出现这些症状。而充血性心力衰竭的孩子，往往有先天性心脏病或者心肌病的基础。医生会通过心肌酶谱、心电图、心脏超声来鉴别。心肌炎的话，心电图常常有ST-T改变，心肌酶会升高，而心衰的孩子可能心脏结构就有问题。家长要注意，如果孩子感冒后突然变得很没精神，不想动，呼吸急促，要警惕心肌炎，别单纯当感冒后遗症处理。
代谢性疾病也容易跟心衰搞混，特别是低血糖、酸中毒和先天性代谢异常。比如，新生儿低血糖时，会出现嗜睡、吃奶无力、呼吸急促、发绀，这些表现和心衰太像了。但低血糖的孩子，血糖一测就能发现，纠正后症状很快缓解。酸中毒也会引起呼吸深快，类似心衰时的代偿性呼吸。有些先天性代谢病，比如甲基丙二酸血症，也会导致心脏功能受损，但早期表现可能是呕吐、嗜睡、抽搐。这时候，医生需要通过血气分析、血氨、血乳酸、血氨基酸谱等检查来鉴别。家长如果发现孩子出生后不久就出现难以解释的呼吸急促、精神萎靡，一定要查查血糖和血气，别光盯着心脏。
肾病综合征或急性肾小球肾炎也是心衰的“模仿者”。肾病的孩子会有明显的水肿，从眼睑开始，逐渐蔓延到全身，这跟心衰引起的水肿很像。但心衰的水肿往往是下垂部位先出现，比如脚踝、小腿，而且孩子会有呼吸困难、端坐呼吸（躺不下，必须坐起来喘气）。肾病的孩子通常没有明显的呼吸困难，尿里会有大量蛋白，血白蛋白很低。此外，急性肾炎因为水钠潴留，也可能引起急性心衰，但肾炎的孩子往往有高血压、血尿。所以，孩子出现水肿，别只想到肾病，也要查查心脏，特别是如果孩子同时有咳嗽、喘息、不能平卧。
败血症或感染性休克同样会混淆。严重感染时，孩子会出现高热或体温不升、精神萎靡、呼吸急促、心率快、血压下降，这些表现和心衰导致的低心排综合征很相似。但败血症的孩子通常有明确的感染灶，比如皮肤脓疱、脐炎、肺炎，外周血象会显示白细胞极高或极低，C反应蛋白明显升高。而心衰的孩子感染指标可能不高，但心脏超声能发现心功能差。临床上，医生会先抗感染治疗，同时监测心脏功能，如果感染控制后循环状态仍然不好，再重点排查心衰。
还有一个容易被忽视的：严重贫血。贫血的孩子因为携氧能力下降，心脏需要拼命工作来代偿，时间长了会引发高输出量性心衰。贫血的孩子看起来面色苍白、指甲发白、呼吸急促、心跳快，这些和心衰重叠。但贫血的孩子一般没有肝脏肿大、下肢水肿，血常规一查血红蛋白低得明显，补充铁剂或输血后症状能改善。而心衰的孩子即使血红蛋白正常，心脏功能也有问题。所以，当孩子出现不明原因的气促、心慌，别忘了查个血常规。
最后想说，小儿充血性心力衰竭虽然容易和这些疾病混淆，但医生的经验加上一些关键检查，比如心脏超声、胸片、心电图、血生化，基本能做出准确判断。家长能做的是，如果孩子出现以下情况：呼吸急促、吃奶费力、体重增长慢、反复“感冒”或“肺炎”且治疗效果不好、不明原因的水肿或精神差，别只挂一个专科，多留个心眼，主动跟医生提一句“要不要查查心脏”。早发现，早干预，很多孩子通过药物治疗甚至手术，都能恢复得很好。
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