临床指标不能预示心衰心脏收缩功能

到医院看心衰，医生通常会问一堆问题，做一堆检查，然后开药。很多病人和家属都以为，从这些常规的指标里，就能大致判断出心脏到底还有多少劲儿。但最近一项研究给这个想法泼了盆冷水：常规临床指标，还真没法区分心衰病人的心脏收缩功能是好的还是坏的。

这项研究来自芝加哥拉什-长老教会-圣路加医学中心，发表在《美国医学杂志》上。研究者们追踪了225位因心衰住院的病人，都做了超声心动图，把心脏收缩功能分成了两组：一组正常，另一组已经下降。结果发现，正常的有104人，下降的有121人，人数差不多。可问题是，如果光靠问诊、查体、化验这些常规手段，根本没法把这两拨人分辨出来。

当然，研究人员也不是一上来就说“分不清”，他们确实找到了两组人群在临床特征上的一些差别。比如，收缩功能正常的病人，年纪普遍偏大，女性更多，而且不少人都有明显的高血压病史。收缩功能下降的那组呢，喝酒的比例高，心跳偏快的人也更多，还常常在吃ACE抑制剂（一种降压药）和地高辛（一种强心药）。这些差别看起来挺像回事，但放到具体某个人身上，就不好使了。

为了搞清楚到底哪些指标能独立预测心脏收缩功能，他们做了多变量分析。结果发现，真正能算得上独立预测因子的，只有性别、心动过速（也就是心跳过快），以及是否在服用ACE抑制剂和地高辛。看到这儿，你可能会觉得，那这不就有方向了吗？但问题在于，这些指标的敏感性和特异性都不够看。啥意思？就是说，你要是拿这些指标去判断一个人的心脏收缩功能是正常还是下降，经常猜错。研究里这几个预测值的准确度都没有超过63%——说白了，跟扔硬币区别大不到哪儿去。

这其实挺让人意外的。心衰是个特别常见的病，住院病人里一抓一大把。过去我们总觉得，症状重一点、下肢肿得厉害一点、化验指标难看一点，心脏功能多半就差了。但这项研究提醒我们，身体表面呈现出来的那些信号，和心脏真正收缩有没有力气，并不是一回事。有的病人心脏收缩功能已经明显下降了，人看着还挺精神，活动也不怎么受限；反过来，有的病人心脏收缩功能正常，喘得却特别厉害。这种现象在临床上并不少见。

那既然常规指标靠不住，用超声心动图或者核素检查来评估心室功能，就成了更可靠的选择。这也正是目前指南里推荐的做法。但研究作者之一Russell F. Kelly博士和他同事们的讨论，并没有停在“该不该做超声”这个层面。他们提出了一个更尖锐的问题：就算我们知道了心脏收缩功能是正常还是下降，这个信息真的能帮我们做出更好的治疗决定吗？

相关述评的撰写人、来自加州大学旧金山分校的Melvin D. Cheitlin博士也谈到了这一点。他说，真正要紧的是，为了把心衰病人治对，我们到底有多需要知道射血分数是高还是低？这个问题的答案，目前还没有足够证据。他这话说得挺实在。你看，现在治疗心衰，是不是所有病人都非得分出收缩功能正常还是降低？临床上有些药，比如ACE抑制剂和β受体阻滞剂，在很多心衰诊治指南里都推荐使用，不管你的射血分数是正常还是偏高。而另一些药物，比如地高辛和利尿剂，在两类病人里也可能都用得上。如果治疗策略并没有因为射血分数不同而出现根本性的大差别，那花那么多力气去测这个指标，到底图个啥？

当然，我不是说射血分数不重要。它在很多场合下确实能帮医生判断预后，比如射血分数很低的人，心血管事件的风险往往更高。但“能预示风险”跟“能指导治疗”是两码事。如果一个指标测出来，只是让医生和病人更清楚状况，却并不能改变下一步用什么药、怎么治，那它对治疗本身的意义就打了折扣。Cheitlin博士的意思，其实就是希望研究者们拿出更扎实的证据，告诉我们：测定射血分数之后，到底能不能让推荐的治疗方案更有针对性，从而让病人真正获益。

这让我想起一个更普遍的问题。现代医学越来越依赖各种检查，从抽血到影像，从心电图到超声，好像不把指标测全了就不敢下结论。但指标终究是中间产物，不是终点。病人关心的是喘得舒不舒服，能不能多走几步路，能不能少住几次院。医生开出一张检查单的时候，不妨多想一步：如果结果出来了，下一步会有什么不同吗？如果答案是不一定会，那这个检查的价值就要打个问号。

回到这项研究本身，它至少帮我们厘清了一件事：别指望听诊器听一听、问问病史、看看化验，就能准确判断心衰病人的心脏收缩功能。常规临床指标在这方面确实不够用，这是经过数据验证的。但比这更值得琢磨的，是这些指标到底该在治疗决策中占多大分量。也许未来的研究会给出更清晰的答案，尤其是现在涌现出的新型心衰药物，比如SGLT2抑制剂，它们对射血分数不同的人群似乎都有获益，这在某种程度上也削弱了“必须区分收缩功能才能选药”的观点。医学就是在这样一次次追问中往前走的。

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