冠状动脉粥样硬化性心脏病(6)

说起冠心病，也就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，大家可能觉得这是个很笼统的病名。其实，医生在诊断冠心病的时候，有一套非常细致的标准，就像是给心脏问题画了个“地图”，不同情况对应不同的诊断名称。今天咱们就来聊聊这些诊断标准是怎么回事，让您心里有个谱。

早在上世纪七十年代末，国际心脏病学会和世界卫生组织就一起定了个标准，把冠心病叫做“缺血性心脏病”。为啥叫这个名？说白了，就是心脏的血管——冠状动脉，因为粥样硬化变窄了，或者堵住了，导致流到心脏的血液不够用，心肌得不到足够的氧气，时间长了就会出问题。这个标准把缺血性心脏病分成了五大类：原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常。每一类下面还有更细的说法。

先说原发性心脏骤停。这听起来很吓人，其实就是心脏突然不跳了，很可能是因为心电活动乱了套。如果没及时抢救，人就没了，这种情况常常被叫作“猝死”。不过，医生在诊断的时候，得先排除其他原因，比如急性心肌梗塞。如果当时没人看见，事后诊断就只能靠推测了。

心绞痛大家可能更熟悉一些。心绞痛又分两种：劳累性心绞痛和自发性心绞痛。劳累性心绞痛，顾名思义，是在干活、走路、上楼梯等需要心脏多干活的时候，胸口突然疼起来。休息一会儿，或者舌下含一片硝酸甘油，疼痛很快就能缓解。根据病情的长短和变化，劳累性心绞痛还能分成三类：初发的（病程不到一个月）、稳定型的（超过一个月，发作规律没大变化）、恶化型的（同样活动量，疼得越来越频繁，越来越重）。自发性心绞痛就不一样了，它跟活动量没啥关系，安静的时候也可能疼，而且疼的时间更长，更厉害，硝酸甘油效果也不太好。特别要提的是“变异型心绞痛”，发作时心电图上ST段会抬高，这种心绞痛常在夜间或凌晨发作，没什么明显诱因，疼得也比较重。

急性心肌梗塞就更严重了。医生判断是不是急性心梗，主要看三个指标：病史、心电图和血清酶。典型的病史就是胸口疼得厉害，而且持续不缓解，但有些老年患者或者糖尿病患者的疼痛可能不明显，甚至不疼，光觉得憋气、恶心。心电图如果有典型的Q波或者ST段持续抬高，基本就能确诊了。血清酶，比如肌钙蛋白、肌酸激酶，如果出现先升高后降低的序列变化，也是铁证。如果心电图和酶都符合，那就是“肯定的急性心肌梗塞”。如果只有心电图有些不肯定改变，或者酶变化不典型，那就只能算“可能的急性心肌梗塞”。这些区分很重要，因为治疗方案不一样。

心衰和心律失常有时候也是冠心病的表现。有些患者，尤其是老年人，可能没有典型的心绞痛，反倒是因为心慌、气短、腿肿来看病，一查发现是冠心病引起的心力衰竭。心律失常也是一样，如果排除其他原因，又通过冠状动脉造影证实有血管堵塞，才能确定是冠心病在捣乱。

咱们国内在1980年也开过一次全国内科学术会议，心血管专业的专家们讨论后，基本同意采用世界卫生组织的标准，但特别强调了一点：心电图运动试验结果不能单独用来确诊冠心病。因为运动试验有假阳性，就是说有些人明明没病，但运动后心电图可能也出现异常。尤其是那些平时没啥症状的人，不能光凭运动试验阳性就说人家得了冠心病。医生得结合年龄、性别、血压、血脂、血糖这些因素综合判断。比如，40岁以上的男性，45岁以上的女性，如果同时有高血压、高血脂或者糖尿病这些“易患因素”，运动试验又是阳性，那就要高度怀疑是冠心病了。当然，有条件的话，还可以做超声心动图、核素检查等来帮忙。

到了1979年，全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会又对诊断标准做了更细的修订。他们把心绞痛的分型搞得特别详细。稳定性心绞痛，一般是指三个月内，诱发心绞痛的活动量、发作次数、持续时间都比较稳定。为了更精确，医生还把劳力型心绞痛分成了三级：Ⅰ级，就是日常活动没事，但比日常重的体力活（比如快跑、提重物上三楼）会引起心绞痛；Ⅱ级，日常活动（比如走三四里路、上三楼）就会引发心绞痛，日常生活有点受限；Ⅲ级，很轻的活动（比如走一两里路、上二楼）就会疼，日常生活明显受限。非劳力型心绞痛，比如情绪激动、精神紧张或者躺着不动也疼（包括夜间疼），根据疼的程度又分轻度和中度。

不稳定型心绞痛就复杂了，包括进行性心绞痛、新近的心绞痛、心肌梗塞后心绞痛和中间综合征。进行性心绞痛，就是说在两个月内，原来稳定的劳力型心绞痛变得越来越厉害，发作次数增多，时间延长，甚至休息时也疼。新近的心绞痛，是指一个月内刚出现的心绞痛，而且有恶化的趋势。心肌梗塞后心绞痛，是指心梗后30天内又出现的心绞痛。中间综合征最危险，24小时内反复发作，疼得厉害，时间超过15分钟，硝酸甘油效果不好，但心电图和血清酶还没达到心梗的标准，这其实是心梗的前兆。

变异型心绞痛前面提过，发作时ST段抬高，疼得重，时间长，常在夜间或凌晨发作，没有明显诱因。这种类型需要特别警惕，因为它容易引起严重的心律失常，甚至猝死。

说到诊断标准，光靠症状还不够，医生还得做心电图运动试验。双倍二级梯运动试验是以前常用的简单方法，患者在一个台阶上上下下走3分钟，然后马上躺下记录心电图。如果运动中出现典型心绞痛，或者心电图ST段水平或下垂型下降超过0.05毫伏，持续2分钟，就算阳性。现在更常用的是分级运动试验，比如活动平板或蹬车试验，运动量逐渐增加，直到心率达到目标值（大概195减年龄），或者出现心绞痛、心电图异常、血压下降等情况才停止。这种检查更精确，但也要有心脏复苏的设备和人员在场，以防万一。

最后，还有一点很重要：诊断冠心病时，医生要明确说明是哪种类型，比如“稳定型劳力性心绞痛Ⅱ级”，或者“急性前壁心肌梗塞”。诊断心衰要注明是Ⅰ、Ⅱ还是Ⅲ度。这些详细的分型，既能帮助医生制定最佳治疗方案，也能让患者和家属更清楚病情的严重程度。所以，别看这些标准很繁琐，它们可是保护心脏健康的重要工具。咱们普通人了解一些，也能更好地配合医生，早发现、早干预，把冠心病的风险降到最低。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。