糖尿病患者心脏瓣膜置换术后监护

老张今年五十八岁，糖尿病已经陪了他快十年了。这回因为心脏瓣膜出了问题，不得不走上手术台。术前他的血糖控制得还行，勉强维持在八到十之间，但医生反复叮嘱：手术本身就会让血糖往上蹿，术后更是不能放松。他心里也明白，糖尿病人在换瓣之后要闯的关口，比别人多一道，那就是血糖这道坎。

手术做完，人被送进监护室，真正的考验才刚刚开始。糖尿病患者和普通病人不一样，身体对创伤和麻醉的反应会把血糖顶得很高，如果不及时管住，伤口不愈合、感染、甚至更严重的并发症都可能找上门来。所以术后监护的头等大事，就是把血糖盯紧了。

怎么盯？不是抽一大管血送去化验室等结果，那样太慢了。我们用的是床旁血糖仪，指尖采一滴血，几十秒就出数。这玩意儿操作不复杂，但讲究也不少。采血的时候不能使劲挤手指头，一挤组织液就混进去，测出来的数就骗人了。血量也得合适，刚好盖住试纸上的小格子，多了少了都不准。术后早期，一般每两个小时就得测一次，那阵子护士夜里基本睡不了整觉，一直是定着闹钟起床扎手指。等病人拔了气管插管能吃东西了，测血糖的时间就改成空腹和餐后两小时，这两个点的数值最能说明问题。

血糖不能光看一头，尿糖也得盯着。一般四个小时测一次尿糖，要是尿糖突然变多，病人又喊心慌、出汗、手抖，那一定得马上查血糖，搞不好是低血糖来了。很多人以为糖尿病人的麻烦只有血糖高，其实低血糖更要命，特别是刚做完大手术的人，一旦低血糖昏迷，心脏和大脑都扛不住。

控制血糖的办法，术后早期基本靠胰岛素，口服药先靠边站。因为刚做完心脏手术，胃肠功能都不稳定，口服药吸收没准头，胰岛素来得直接。用法上常常是静脉和皮下一起上，静脉那头用输液泵控制速度，不能走太快，也不能太慢。这里头最怕的就是低血糖反应。护士巡视的时候得仔细看病人的状态，要是觉得他莫名其妙地乏了、饿得慌、出冷汗、心跳加速，甚至恶心呕吐，可不能轻易放过，先测个血糖再说。真是低血糖，人还清醒的，赶紧灌糖水、喝果汁，一般就能缓过来。要是已经昏迷或者抽起来了，那就得静脉推高浓度葡萄糖，同时调整后面的胰岛素用量。这个过程看着简单，实际操作起来要非常细心，每个病人的反应都不一样，胰岛素的量也得反复调，今天用六个单位合适，明天可能就多了或者少了。

还有一个要命的情况是酮症酸中毒。糖尿病人在手术这种大应激下，身体容易把脂肪拆出来供能，一拆就产生酮体，血慢慢变酸，人就不行了。预防的办法还是那几条：血糖勤测着，胰岛素用够量、用够时间，动脉血气按时抽，酸碱失衡了及时纠，同时把感染控制住。说得直白点，就是把所有可能出岔子的口子都堵上。

除了药物，吃饭也是门学问。糖尿病人术后不能像以前那样忌口忌得死死的，伤口要长好，需要充足的营养和蛋白质。原则是低脂肪、富含纤维素，但总热量要比平时稍微多给一些，尤其要保证蛋白质的摄入量，这样刀口才长得快。这里面如何平衡血糖和营养，就得靠医生护士一点点试，今天吃了多少，血糖升了多少，胰岛素要不要加量，数值说了算。

输液也得有讲究。换瓣之后心脏需要能量支持，常要输一种葡萄糖、胰岛素和氯化钾配在一起的液体，给心肌供能。但糖尿病人的葡萄糖不能随便输，得根据血糖水平用生理盐水或者百分之五的葡萄糖来替代，既不能不给心脏营养，也不能让血糖飙上天。药液要稀释的时候，一般选盐水或注射用水，补液的总量也要控制，毕竟心功能还没完全恢复，水多了心脏负担重，水少了又不够用。

感染是糖尿病人的心腹大患。血糖没控制好，体内的白细胞就不大干活，免疫力比普通人差一截，细菌一旦钻进来就是大麻烦。换瓣手术本身又是往心脏里放东西的手术，万一感染，细菌性心内膜炎可不是闹着玩的，会要人命。所以术后预防感染这根弦，从头到尾都得绷着。

伤口是头一道防线。胸前这个大口子，加上胸腔引流管、动脉测压管、静脉输液管的穿刺点，每个口都得保持干净干燥。敷料渗了血或者被弄脏了，得赶紧换。动静脉置管不是留得越久越好，病情稳定了就尽快拔掉，拔了以后管道头上要送去做细菌培养，看看有没有菌落长出来。换药的时候还得留心伤口周围的皮肤，要是发现红、肿、热、痛这些炎症苗头，就得马上加强抗感染措施。万一真发展到胸骨后感染，那就要放纵隔冲洗管，用碘伏兑盐水进去持续冲洗。伤口分泌物要取去做细菌培养和药敏试验，根据结果选最对症的抗生素，用药的剂量和时辰都得掐准，不能想停就停。

泌尿道也是容易出事的角落。术后病人通常带着导尿管，尿量是观察心脏功能的重要指标，但管子本身就是细菌入侵的通道。每天两次用洗必泰棉球做会阴护理，隔几个小时用呋喃西林液冲洗膀胱，引流管和尿瓶定期更换，这都是常规操作。最关键的还是那句话：能拔尿管就尽早拔，早拔一天，感染的风险就少一天。

还有一个容易被忽略的，是皮肤和褥疮。糖尿病人术后身上瘦弱、出汗多，活动又受限，后背、骶尾这些受压的地方，皮肤一压就爱出问题。护理上就得把床铺整得平平整整、干干净净的，出汗了帮病人擦身换衣服，皮肤皱褶的地方扑点爽身粉。受压部位定时用酒精按摩，垫上气圈，轮换着让受压的地方歇一歇。这些活儿看着琐碎，但真能大事化小，小事化了。

说到这儿，想起那一组病例：二十七个糖尿病病人做了换瓣手术，有换二尖瓣的，有换主动脉瓣的，还有两个瓣膜一起换的，手术后大部分都恢复得不错，二十六个人出院。唯独有一位病人因为多脏器功能衰竭走了，那是最让人痛心的事。还有两个病人伤口愈合得慢，一个出现了切口感染，好在及时发现和处理，都慢慢收了口。这些例子告诉我们，糖尿病人的换瓣术后监护，真的一点马虎不得。

说了这么多，其实就是一句话：糖尿病人的心脏手术，手术本身只是开场，术后的每一天才是真正的考验。血糖、伤口、感染、营养、输液，一环扣着一环，哪一环松了都不行。这活儿急不得，也燥不得，需要医生、护士和病人一起，一点点细心磨出来。家里人也别光在手术室外头干着急，等病人能吃东西、能说话了，配合医院把饮食管好，把情绪稳住，这才是帮了大忙。每一件小事情都做好了，病人就能平平安安地跨过这道坎。

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