感染性心内膜炎的诊断和治疗

感染性心内膜炎这个词听起来有点吓人，但说白了，就是心脏的内膜、尤其是心脏瓣膜上发生了感染。正常情况下，心脏的内膜是光滑的，细菌很难在上面“落脚”。可一旦瓣膜本身有损伤，比如先天性畸形、风湿性瓣膜病或者做过瓣膜置换手术，血液流过这些不规则表面时会产生涡流，慢慢损伤内皮，血小板和纤维蛋白就会在损伤处聚集，形成一团小小的“血栓赘生物”。这时候要是身体里恰好有细菌进入血液，哪怕只是一过性的菌血症，这些病原体就容易附着在这团赘生物上，繁殖起来，最终发展为感染性心内膜炎。

所以可以这样理解：感染性心内膜炎的病理基础就是赘生物。赘生物由病原微生物、纤维蛋白、血小板和少量炎性渗出物构成。如果感染得不到控制，病变还会往瓣膜深处蔓延，导致瓣膜穿孔、瓣周脓肿，甚至感染物质脱落随血流跑到全身各处，引起栓塞，比如脑栓塞、脾梗死、肾梗死等。还有一些患者会出现免疫复合物相关的肾小球肾炎，这也是感染性心内膜炎的典型“远房邻居”并发症。

临床上习惯把感染性心内膜炎分成几种类型：自体瓣膜感染性心内膜炎、人工瓣膜感染性心内膜炎和血培养阴性感染性心内膜炎。这种划分不是拍脑袋分的，因为不同人群的病原菌谱不一样，治疗策略和预后也差别很大。自体瓣膜感染性心内膜炎里，草绿色链球菌仍然是最常见的“老面孔”，但金黄色葡萄球菌也不甘示弱，尤其是急性起病、病情进展快的患者，往往就是它惹的祸。金黄色葡萄球菌毒力强，能直接感染原本正常的瓣膜，这一点和链球菌不太一样。

人工瓣膜感染性心内膜炎又分早期和晚期，以手术后60天为界。早期感染通常和手术过程中细菌污染、围手术期菌血症有关，凝固酶阴性葡萄球菌是主要致病菌，这类菌平时在皮肤上安分守己，可一旦沾上人工材料，就会变得很难缠。晚期感染则更多和自体瓣膜感染的病原谱相似，但仍不可掉以轻心。

血培养阴性感染性心内膜炎近年来越来越少见，这不是说它消失了，而是因为血培养技术进步了，很多以前养不出来的细菌现在能分离出来了，比如HACEK组的革兰阴性杆菌，在普通培养基上需要特殊营养和较长时间才能生长。不过巴尔通体是例外，它在流浪人群和艾滋病患者中仍时有发生，常规血培养经常是阴性的，容易延误诊断。

说到诊断，感染性心内膜炎的临床表现非常“狡猾”。急性感染性心内膜炎往往高热、寒战、虚弱无力，病情进展快，给人强烈的“重病感”。亚急性就温和得多，患者可能只觉得疲劳、低热、盗汗、胃口不好，还以为自己感冒了或者太累，拖上好几个星期才来看病。体格检查时发现新出现的心脏杂音，或者原有杂音突然变了样，这是非常关键的线索。瓣膜破坏严重时还会出现心衰，喘不上气、下肢水肿都跟着来了。

心脏以外的表现也很丰富。有的患者头痛，没有神经系统定位体征，容易被忽视；有的突然发生卒中，一查才发现是感染性心内膜炎导致的脑栓塞或脑出血；还有人表现为腹痛、胁肋部疼痛，甚至脾梗死或脾脓肿。皮肤上可以看到瘀点、瘀斑、手指脚趾末端的Osler结节，或者手掌脚掌的无痛性Janeway损害。这些体征不是每个患者都有，但一旦有，就很能说明问题。

实验室检查里，血沉增快在感染性心内膜炎患者中非常普遍，大约九成患者血沉超过正常值，平均在65毫米每小时左右，但也不能绝对化，仍有约一成患者血沉正常。贫血也很常见，属于慢性病性贫血那种类型，血红蛋白轻度下降。尿常规里能看到镜下血尿或微量蛋白尿，如果肾脏受累严重，还能看到红细胞管型。类风湿因子在亚急性患者里有三到四成的阳性率，活动期感染性心内膜炎往往有多克隆丙种球蛋白升高，这些都是非特异性指标，但结合起来有参考价值。

血培养在感染性心内膜炎的诊断中扮演着不可替代的角色。怀疑感染性心内膜炎的患者，应在使用抗生素之前、间隔一小时以上，在不同部位抽血多次培养。如果多次培养都是同一种细菌，那基本就坐实了血管内膜感染。能被培养出来的常见病原菌包括草绿色链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌和HACEK组细菌。当然，血培养阳性还不足以直接确诊，必须结合临床表现和心脏超声检查来综合判断。经胸超声心动图和经食管超声心动图各有优点，后者对瓣膜赘生物的敏感性更高，尤其在人工瓣膜或疑似瓣周脓肿的患者中更有价值。

治疗方面，感染性心内膜炎是细菌在心脏瓣膜上“安营扎寨”，抗生素很难彻底清除。所以用药原则是：大剂量、长疗程、静脉给药、杀菌剂。一般疗程至少四到六周，人工瓣膜感染往往需要六周以上。药不对症、剂量不够、疗程不足，都是治疗失败的常见原因。一开始病原菌未明确时，会根据临床情况经验性用药，等血培养和药敏结果出来后再调整方案。常见的抗生素组合包括针对草绿色链球菌的青霉素或头孢曲松，以及针对金黄色葡萄球菌的苯唑西林或万古霉素。对于耐药的葡萄球菌和肠球菌，治疗方案会更复杂，也常常需要联合用药。

但有些人只靠抗生素是不够的。比如瓣膜严重破坏导致顽固性心衰，或者感染已形成瓣周脓肿、瘘管，再或者赘生物很大、反复发生栓塞，这些情况都意味着内科治疗难以扭转局面，需要考虑手术干预。外科手术的原则是清除感染组织、引流脓肿、重建瓣膜功能。时机把握很重要，有时为了救命不得不冒着感染高风险在急性期就手术，这需要心脏内科、心脏外科、感染科和影像科团队一起商量，个性化决策。

最后想提醒一句，感染性心内膜炎的预防并不神秘。对于有基础心脏病变的高危人群，比如人工瓣膜置换者、既往有心内膜炎病史的人、某些先天性心脏病患者，在去口腔科操作、某些外科手术或器械检查前，可能需要预防性使用抗生素。但普通人如果只是刷牙、吃饭，远远不需要为此担心。更重要的是，日常生活中一旦出现不明原因发热、心悸、气短、乏力，尤其是本身有心脏基础病的人，千万别硬扛，尽早去医院做个详细检查。看清楚了，心里才踏实。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。