心脏瓣膜常见病变

心脏在我们胸腔里，是一个勤勤恳恳工作一辈子的器官。它的内部结构相当精巧，负责泵血的腔室之间，有四道阀门一样的结构在调控着血流方向，这些阀门就是心脏瓣膜——二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。你可以把这些瓣膜想象成房间的门：心跳一下，门开一下，让血液顺利通过；心脏舒张的时候，门再严严实实地关上，防止血液倒流。日复一日，年复一年，这道门如果出现了问题，心脏的工作负担就骤然加重了。

人到了一定岁数，或者因为先天因素、疾病影响，这些“门”就可能变形、粘连、增厚、钙化，甚至长出不规则的赘生物。这就是我们常说的心脏瓣膜病变。瓣膜出了毛病，归根结底无非两种表现：一种是门打不开，叫“狭窄”，血液想通过却过不去；另一种是门关不紧，叫“关闭不全”，血液好不容易泵过去了，又哗啦啦地倒流回来。不管哪一种，心脏都得多费力气，久而久之，心肌疲惫、扩大，泵血效率越来越低，人就感到气促、疲乏、胸闷，严重时心脏功能会走向衰竭。

那么，面对不同的瓣膜问题，医生是怎么判断要不要做手术、做什么手术的呢？这取决于瓣膜本身损坏的程度，也取决于患者整体的身体状况。有些人瓣膜病变还比较轻，可以通过修补的方式，让原本的门恢复功能；有些人瓣膜已经彻底毁损，变形钙化得不成样子，那就只能把病态的瓣膜取下来，换上一个新的，也就是人工心脏瓣膜替换手术。

先来说说二尖瓣狭窄。二尖瓣是左心房和左心室之间的“门”。如果两个瓣叶本身还算柔软灵活，只是交界的地方粘连在一起，或者下面牵连的结构有轻微损坏，开胸之后做个闭式扩张或者直视成形术，把粘连的地方分离开，门就能重新打开了。可如果瓣叶已经出现明显的钙化，摸上去硬邦邦的，甚至瓣膜变成了漏斗那样僵硬的结构，就没法做成形术了，医生通常会建议把瓣膜换掉。

再说二尖瓣关闭不全，也就是那道门关不严实。造成关不严的原因挺多：可能是瓣环扩大，一大圈结构变松了，两片瓣叶合不拢；也可能是瓣叶本身卷曲起来；或者是把瓣叶“拉住”的那些腱索断裂了，像断了线的风筝，门就飘着合不上。有些局限性病变，医生可以巧妙地修一修，比如做个瓣环成形术，把扩大的环缩紧些。可是如果瓣叶上出现了穿孔，或者腱索断得很彻底，修补很难达到满意的效果，这种时候，二尖瓣替换手术就是比较现实的选择了。还有一个情况要单独提一下，就是二尖瓣狭窄和关闭不全往往同时出现，狭窄到后期常常伴随着关闭不全，这种混合病变，瓣膜结构受到破坏的程度通常更严重，医生做成形术的把握不大，因此大多数病人确实需要换瓣处理。

三尖瓣位于右心房和右心室之间，它在心脏瓣膜病变中常常被忽略，其实临床上并不少见。只是三尖瓣本身的压力环境比较低，即使有些反流，很多患者能耐受。所以医生对三尖瓣的处理一向比较谨慎——能不做手术就不做手术，能做成形术就先尝试成形术，比如缝个环、修一下瓣叶，实在不行才考虑替换。只有当三尖瓣严重毁损，用修补手段完全无法解决时，才会实施瓣膜替换。这里的原则很清楚，能挽救的就尽量挽救，不要轻易把原始的门拆掉。

主动脉瓣是左心室通向主动脉的大门，也是身体最重要的一道阀门之一。主动脉瓣狭窄在中老年人群中越来越常见。有一种情况是先天性的主动脉瓣二瓣化畸形——正常人是三个瓣叶，这些人天生只有两个瓣叶，到了四五十岁以后，长期的血流冲击和钙化常常让两个瓣叶变得僵硬，导致瓣口狭窄。年轻一些的患者，如果瓣叶柔软，钙化不严重，医生可能会选择直视切开术，把粘连的瓣叶分开。但中老年人的主动脉瓣狭窄，绝大多数都已经钙化得很厉害，切开术往往难以奏效，最终还是要做主动脉瓣替换手术。这里要特别提醒一下：主动脉瓣狭窄到了晚期，心脏为了把血挤过那个狭窄的口子，负荷极大，容易突发意外，所以一旦出现症状，不应拖延。

主动脉瓣关闭不全相对复杂一些。它的病因可能是主动脉瓣环扩大，导致瓣叶对合不上；也可能是瓣叶本身撕裂、穿孔，或者卷曲、脱垂。这类病变通常不像二尖瓣那样有较多成形手术的机会。大多数主动脉瓣关闭不全的患者，病情发展到需要手术的程度时，都会选择瓣膜替换。只有轻度的瓣膜脱垂，瓣叶质量还不错，医生才会绞尽脑汁尝试做成形术。所以，主动脉瓣的治疗策略往往是“窄”则以换为主，“漏”也以换居多。

最后一个比较少见，就是肺动脉瓣病变。肺动脉瓣是右心室通往肺部的门。这类问题大多是先天畸形，比如肺动脉瓣狭窄、闭锁或者发育不良。单纯为肺动脉瓣做替换手术的情况很少，很多情况下医生会用一种带瓣管道，把右心室和肺动脉之间搭起一条新的通道，让血液能够顺利流入肺部进行气体交换，这种手术叫右心室-肺动脉转流术。

当然，不是所有瓣膜坏了的患者都适合马上开刀换瓣。手术之前，医生要仔细评估几个不可忽视的因素。风湿活动还没有被控制住，或者控制不到三个月的患者，心脏周围的组织还在发炎、水肿，这时候动手术，缝合口不容易长好，必须等炎症稳定下来。心力衰竭合并心肌缺血性损害的病人，比如主动脉瓣狭窄晚期的患者，心脏极度虚弱但仍然存在可恢复的潜力，医生会先用药物把心功能调整一下，如果症状有所改善，还是应该争取手术机会。如果患者的肝、肾功能或者全身状态实在太差，扛不住麻醉和体外循环，那手术就要往后放一放，先把身体调养好再说。还有一种比较特殊的情况，细菌性心内膜炎导致的瓣膜感染，如果患者已经出现败血症并且身体多处有感染灶，那也是不适合立即手术的，得先把感染控制住，否则置入人工瓣膜进去，等于给细菌提供了一个新的落脚处。

心脏瓣膜病不是一夜之间出现的，很多时候是一点一点慢慢进展的。所以，平时体检如果听到心脏有杂音，或者经常觉得体力不如从前，活动后心慌气短，可以去做个心脏彩超看看瓣膜的情况。那台小小的探头超声，能清晰地反映出这道生命之门的开合状态。很多时候，及早发现、及早干预，可能还是一个简单的成形手术就能解决问题；拖到后期，心脏重塑、功能受损，治疗难度和风险都会大大增加。

说到底，心脏瓣膜病变的治疗，核心目的是让心脏不再那么费力地工作。每一扇门都不可能永远崭新，关键是要在它坏到无法挽回之前，做出恰当的处理。该修的时候修，该换的时候换，最终都是为了让你这颗心的每一次跳动，都轻松一点，再轻松一点。

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