心脏疾病妊娠时会负重

你知道吗，怀孕这件事，对心脏来说，其实是一场不小的“负重训练”。很多人以为，怀孕就是肚子大了，体重涨了，腰酸背疼腿抽筋，但很少有人想到，心脏才是那个默默扛起最多压力的器官。一个健康的孕妈妈，心脏在孕期要额外多泵出三到五成的血液，心跳也会加快，血管里流动的血液总量增加不少，这些变化放在一颗健康的心脏上，可能还能应付，可如果心脏本身就有问题，那情况就完全不同了。

先说一个让人有点意外的事实：过去几十年，欧美国家妊娠期心脏病的发病率没有明显下降，主要是因为风湿性心脏病少了，但先天性心脏病成了大头。很多有先天性心脏病的女性，小时候就做过手术，平时生活没什么大碍，可一旦怀孕，心脏的负担就像被突然加了码。而且，孕期诊断心脏病其实挺麻烦的，因为怀孕本身就会带来一些“假象”——比如心跳加快、胸口能听到杂音、静脉血管变得明显，甚至胸片上看心脏的轮廓都变了。这些变化在正常人身上是正常的，可如果医生经验不足，可能会误以为是心脏病，或者反过来，把真正的心脏问题当成孕期反应给忽略了。大约有四分之一的二尖瓣狭窄女性，第一次发现自己心脏有问题，就是在怀孕期间。

对于已经有心脏病的女性来说，怀孕的风险是实实在在的。母亲死亡率大概在1%左右，看起来不高，但要知道，这个数字占了所有孕产妇死亡原因的差不多一成。好在，如果能顺利度过孕期，生完孩子并不会让心脏病妈妈的寿命变短，也不会永久性地损伤心脏功能。但问题在于，孕期里心脏病情可能随时恶化，哪怕你按时看医生、好好休息、不让自己累着、不贫血、控制体重、甚至预防性地用抗生素，有些情况还是挡不住。比如心律失常、肺部充血，这些就得住院卧床了。特别要小心的是怀孕28到34周这段时间，还有分娩过程中，以及产后头几天，这三个阶段心脏的负担最大，需要格外盯紧。

妈妈的心脏病，也会影响到肚子里的宝宝。如果妈妈突然心衰，或者因为病情加重不得不提前终止妊娠，胎儿就可能早产，甚至保不住。所以，有心脏病的孕妇，整个孕期都在走钢丝，不是吓唬人，是真的要小心再小心。

说到分娩，那更是危险时刻。生孩子的过程，尤其是第二产程——就是宫口全开、用力把宝宝往外推的时候，子宫收缩、产妇用力屏气，再加上每次宫缩时回心血量都会增加，心脏的血流动力学变化特别剧烈。每次宫缩，心排出量能增加大约20%。这时候，一个懂心脏生理的麻醉师在场就特别重要。比如，有二尖瓣疾病的产妇，适合用传导阻滞麻醉（就是半麻）；有主动脉疾病的产妇，就不能用这种麻醉，因为半麻时血压会短暂下降，循环一停，主动脉出问题的人可能扛不住，所以得用局麻或者全麻。第二产程里，千万别让产妇使劲屏气，因为那样会阻碍氧气交换，对心脏和宝宝都不好。如果有必要，可以考虑剖宫产，但产钳助产其实对心脏病人更友好，因为创伤小、出血少。

生完孩子可不代表警报解除了。产后几天到几周，身体会把孕期积攒的多余水分排出去，这个过程叫“体液动员”，心脏要重新适应血容量的变化，所以心脏病产妇产后仍然需要心脏病专家密切监护，不能掉以轻心。

临床上，医生常用纽约心脏协会的分级来评估孕妇的心脏功能。Ⅰ级和Ⅱ级的患者，日常活动不太受影响，怀孕死亡风险并没有增加，哪怕她们有严重的二尖瓣狭窄，只要及时归类到高危人群里重点管理，问题也不大。但Ⅲ级和Ⅳ级的患者，稍微活动一下就喘不上气、心跳快、疲劳，甚至休息时也有症状，那母亲和胎儿死亡的风险就明显升高了。这种病人，必须先在怀孕前把心脏功能调整到最好，该用药用药，该手术手术，才能考虑怀孕。事实上，几乎所有妊娠合并心脏病死亡的病例，都出自Ⅲ级和Ⅳ级。Ⅲ级的患者，孕20周以后可能需要用洋地黄类药物，并且卧床休息。Ⅳ级的患者，医生通常会建议早期做治疗性人工流产，因为风险实在太高了。

具体到不同的心脏病，情况也各有不同。风湿性心脏病孕妇，怀孕时二尖瓣和主动脉瓣狭窄的杂音可能会加重，而二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的杂音反而会减轻。没有症状或只有轻度症状的二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，通常能顺利度过孕期；但严重症状的患者，医生一般建议在怀孕前就做瓣膜置换手术。主动脉瓣狭窄特别危险，如果程度重，母子死亡率都会升高，必须手术纠正后才能怀孕。二尖瓣狭窄就更要命了，因为孕期心跳快、血容量多、心排出量增加，这些都会让肺部毛细血管压力猛增，而且容易发生房颤，最终可能导致肺水肿，这是二尖瓣狭窄最致命的并发症。二尖瓣狭窄的女性，往往在绝经前就出现肺毛细血管高压，而二尖瓣反流和主动脉病变引起的左心室衰竭，则更常在育龄期出现。如果情况紧急，怀孕期间也可以做二尖瓣切开术，但开胸手术对临产和胎儿都有风险，要权衡利弊。

对于风湿性心脏病患者，必须在药物或手术治疗后，心功能达到最大改善，才能考虑怀孕。孕期要继续用预防性抗生素，同时注意休息、避免疲劳和紧张，及时纠正贫血，控制感染。二尖瓣狭窄伴房颤的患者，需要立即用地高辛控制心率。分娩时选择适当的麻醉方式，减轻焦虑，产后也要马上用抗生素预防感染，因为破水后感染风险增加。

二尖瓣脱垂在年轻女性中挺常见，有家族遗传倾向，多半是单一问题，但也可能和马凡综合征或房间隔缺损有关。好消息是，二尖瓣脱垂的孕妇通常能耐受怀孕，因为孕期心室增大，反而缩小了瓣膜和心室之间的差距。没有症状的患者不需要治疗，但分娩时还是要用预防性抗生素，以防细菌性心内膜炎。如果最近有心动过速发作，可以用β受体阻滞剂。少数孕妇可能出现全身或肺部栓塞，需要用抗凝药。总的来说，二尖瓣脱垂预后很好，不用过度担心。

先天性心脏病的情况就复杂多了。很多无症状的先天性心脏病患者，怀孕不会增加太大风险。但艾森曼格综合征和原发性肺动脉高压的患者，特别容易在分娩和产后突然心衰、死亡，哪怕孕周超过20周做人工流产，也有同样风险。这种危险性足以让医生建议不要怀孕。如果已经怀孕，必须在最好的条件下分娩，有严密的麻醉监护、心脏复苏准备，通过维持外周血管阻力、降低肺血管阻力来防止右向左分流，同时保证静脉回流。马凡综合征的患者，孕期主动脉夹层和动脉瘤破裂的风险会明显增加，所以不适合生育。另外，先天性心脏病妈妈生出来的宝宝，也更容易有同样的心脏问题，这一点也要提前知道。

还有一种特殊情况叫围产期心肌病，发生在预产期前后或产后几个月。这种病多见于多产妇、30岁以上、双胎、有先兆子痫的孕妇。过去五年里，这种病的死亡率高达50%，而且再次怀孕时复发率会上升，所以一旦得过围产期心肌病，就属于妊娠禁忌证了。

说到底，心脏疾病和妊娠，就像一场需要提前准备的马拉松。对每个有心脏病又想当妈妈的女性来说，最重要的不是自己硬扛，而是在怀孕前找心脏病医生和产科医生一起做个全面评估，该用药用药，该手术手术，该放弃就放弃。孕期里管住自己，少折腾，多休息，密切监测，才能让心脏和宝宝都安然度过这段特殊的负重期。

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