详解小儿泌尿道感染

咱们当家长的，最怕孩子生病，尤其是那种说不清道不明、又反复发作的毛病。小儿泌尿道感染就是这样一种让人头疼的疾病。很多家长一听“泌尿道感染”，第一反应是“这病不是大人才会得吗？”其实不然，孩子，特别是小婴儿，同样可能中招，而且症状往往藏得挺深。

简单来说，小儿泌尿道感染，就是细菌跑到孩子的尿路里“捣乱”了。正常情况，从肾脏到膀胱这一段，应该是没有细菌的。咱们的身体有一套天然的防御机制：尿液的酸性环境、尿路通畅、排尿顺畅、尿道括约肌的“把关”、还有免疫系统和黏膜的屏障作用。这些环节就像一道道关卡，共同守护着尿路的干净。只要其中一个环节出问题，再碰上尿液流得不顺畅，细菌就容易乘虚而入，引发感染。

说到细菌，最常惹事的是一种叫“大肠杆菌”的家伙。在所有孩子得泌尿道感染里，超过四分之三的病例都是它引起的。其次是其他一些肠道细菌，比如克雷白杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌。还有少数情况是肠球菌或者凝固酶阴性的葡萄球菌。霉菌和分支杆菌比较少见，腺病毒则可能引起一种出血性膀胱炎。总的来看，细菌的“队伍”不小，但大肠杆菌是绝对主力。

不同年龄的孩子，得病的概率和原因也不一样。新生儿期，泌尿道感染的发病率大约在1%到2%之间，男孩比女孩更容易得，比例大概是5:1。这个阶段，男孩的感染往往跟血液里的细菌有关，也就是菌血症。新生儿一旦感染，有20%到40%的孩子背后藏着严重的肾脏畸形，比如尿路梗阻、发育不成熟，或者用了留置导尿管，甚至跟没做包皮环切也有关系。所以医生对新生儿发烧特别警惕，很多时候会查尿。

等孩子过了新生儿期，到了婴幼儿和学龄阶段，发病率就变成2%到5%了。女孩的感染率开始明显上升，4岁以后，女孩和男孩的比例能超过10:1。为什么女孩更容易得？主要原因是女孩的尿道比较短，细菌从尿道口往上爬就更容易。这个阶段的易感因素还有：便秘、先天性巨结肠、尿路解剖异常（比如梗阻、神经性膀胱功能障碍、双输尿管畸形），以及一些免疫问题，比如IgA缺乏。大一点的孩子，如果患有糖尿病，或者受了外伤，甚至开始有性行为，也会增加风险。在学龄期孩子中，第一次泌尿道感染后，有5%到15%的孩子需要手术来矫正肾脏畸形；30%到40%存在膀胱输尿管反流，也就是尿液从膀胱倒流回输尿管甚至肾脏，这种情况需要用抗生素来预防感染。而且，孩子越小，发生反流的比例越高。

说到症状，孩子越小，表现越不典型，这也是最让家长和医生头疼的地方。新生儿期的泌尿道感染，症状跟新生儿败血症几乎一模一样：不爱吃奶、拉肚子、长得不好、呕吐、有点黄疸、老想睡觉，或者发烧、体温过低。这些表现太普通了，很容易被当成普通感冒或者消化不良，结果漏掉了尿路感染。

婴幼儿阶段，局部症状也少，有些孩子甚至完全没症状，只是在常规体检或者因为其他原因查尿时才被发现。另一些孩子可能出现消化道症状，比如呕吐、腹泻、肚子疼，家长往往忙着处理肠胃问题，根本想不到是尿路出了事。

等到孩子超过2岁，症状会相对典型一些。膀胱炎的表现包括：尿尿时疼、尿频、尿血、尿不出来、小肚子上面疼、尿急、尿失禁、尿味特别臭、甚至遗尿。肾盂肾炎呢，除了这些膀胱炎的症状，还会出现高烧、打寒战、腰疼，轻轻一敲后背就疼得厉害。不过，即便到了这个年龄，依然有高达40%的泌尿道感染是没什么症状的，所以不能光靠孩子喊不舒服来判断。

要想确诊泌尿道感染，最靠谱的办法是做一个尿培养。但前提是，尿得采得干净。医生通常会用几种方法：耻骨弓上穿刺（从小肚子上面直接扎针取尿），这个办法最准，只要里面找到任何细菌，或者凝固酶阴性的葡萄球菌超过1000个每毫升，都能诊断。通过导尿管插进去取的尿，如果菌落计数超过1000个每毫升，也有意义。如果是孩子自己排的中段尿，男孩的菌落计数超过1万，女孩超过10万，才有诊断价值。至于用尿袋粘在屁股上收集的尿，很容易被污染，结果不准，医生一般不会用来确诊。

显微镜下看尿里的白细胞，也就是“脓尿”，也有帮助，但不够精确。有大约60%的尿培养证实感染的孩子，尿常规里并没有脓尿。所以光靠查白细胞，可能漏掉不少人。化学检查方法，比如亚硝酸盐试验和白细胞酯酶试纸，只能作为筛查，不能作为确诊依据。但如果排出的新鲜尿亚硝酸盐是阳性，那就要高度怀疑尿路感染了。

尿培养的标本要尽快送检，如果超过10到20分钟才能做，得先放冰箱里冷藏。医生会用专门的定量取菌环，把尿接种在血琼脂平板上，培养24到48小时。有时候孩子确实有感染，但菌落计数很低，可能跟正在用抗生素、尿液极度稀释（比如喝水太多）、或者严重的尿路梗阻有关。这时候重复培养能提高准确率。

有时候，医生还想搞清楚感染到底是在膀胱还是跑到了肾脏（肾盂肾炎）。如果孩子发高烧、腰疼、尿里有大量白细胞和管型，那基本就是肾盂肾炎了。但很多时候没这么典型，可能需要做一些更复杂的检查，比如膀胱冲洗、浓缩能力试验、检查尿里有没有抗体包被的细菌。不过这些检查在普通医院很难开展，临床上主要还是靠症状和影像学来综合判断。

说到影像学检查，所有确诊泌尿道感染的孩子，都应该做超声、放射性核素扫描或者静脉肾盂造影，目的是找出有没有严重的畸形。此外，还要做排泄性膀胱尿道造影，看有没有膀胱输尿管反流。大约20%到50%的感染孩子存在反流。反流严重的，感染的尿液倒流回肾脏，在梗阻的地方聚集，能导致慢性肾盂肾炎，肾上留下瘢痕，甚至影响肾功能，最终可能发展成肾衰竭。医生一般建议，对新生儿和幼婴，确诊一周内就做超声或静脉尿路造影；排泄性膀胱尿道造影可以推迟到感染后3到6周再查，因为急性膀胱炎可能引起暂时性反流，等炎症消退后再看更准确。有些医生主张，3岁以上的女孩，最好等到第二次感染之后再做放射学检查。

膀胱输尿管反流有个国际标准的分级：一期，反流只到输尿管；二期，反流到了肾盏；三期，输尿管和肾盂扩张；四期，扩张加重，肾盏的锐角消失；五期，输尿管、肾盂、肾盏都严重扩张，乳头压迹都没了。分级越高，情况越严重。

治疗方面，大多数孩子的泌尿道感染预后是好的，只要没有尿路畸形，一般不会发展到肾功能衰竭。但不管有没有症状，感染后的复发率大约有50%，有畸形或反流的孩子风险更高。治疗的目标，首先是保住肾功能，减少急性期出现严重并发症的风险。

对于新生儿，一但怀疑感染，不等培养结果出来，就得马上静脉用药，通常用氨苄青霉素加一种氨基糖苷类抗生素，跟治疗新生儿败血症的剂量一样。如果血培养阴性，孩子症状好转，48到72小时后的尿培养也阴转了，可以改成口服抗生素，比如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、头孢菌素等，根据药敏结果选，总共吃10天。停药后7到10天，还要再复查一次尿培养。如果治疗效果不好，说明细菌耐药，或者有梗阻问题，需要赶紧检查。

新生儿期以后的孩子，如果症状不重，可以口服抗生素治疗。但如果有高烧、精神差、呕吐，也得静脉给药。常用的口服药包括氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、磺胺类药物、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（也就是咱们常说的复方新诺明），或者某种头孢菌素。这些药对大肠杆菌都比较有效。但最终还是要根据药敏结果调整。如果孩子是急性肾盂肾炎或者有败血症，住院的孩子通常需要静脉联合用氨苄青霉素和一种氨基糖苷类，或者用第三代头孢（比如头孢噻肟、头孢曲松）。疗程一般是7到10天。有些病情不复杂的大孩子，用更短疗程也能好，但一般还是按7到10天来。

开始治疗后2到3天，如果症状没好转，要复查尿培养。所有孩子停用抗生素后7到10天，还得再查一次培养，看看有没有复发。如果用药48小时后尿里还有细菌，说明细菌耐药、有梗阻或者有严重并发症。因为泌尿道感染容易复发，在确诊后第一年内，要复查3到4次尿培养；第二到第三年，每年至少查2次，如果孩子出现任何感染症状，随时查。

对于有膀胱输尿管反流的孩子，尤其是二期或二期以上反流的，为了减少复发和预防肾损伤，医生会建议长期用低剂量抗生素预防，比如呋喃妥因每天每公斤体重2毫克，或者复方新诺明（按甲氧苄啶计算，每天每公斤体重2毫克），通常晚上睡前吃一次。具体怎么处理，要看反流的分级：如果放射学检查正常或者只有轻微改变，以及一期反流的孩子，只需要定期做尿培养；二期或三期反流的婴儿，可以考虑用抗生素预防；四期或五期反流，或者发现严重肾脏畸形的，就得转给泌尿外科医生评估，可能需要手术。

写到这里，其实想跟家长们说一句：别一听到“泌尿道感染”就紧张，但也别不当回事。孩子如果反复发烧、尿尿不对劲、或者总是没精神、吃不好，不妨留个心眼，查个尿常规和尿培养。早发现、早处理，绝大多数孩子都能恢复得很好，不会留下后遗症。关键是别拖，也别自己乱用药。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。