看看替比夫定的真正实力

慢性乙肝这个病，说起来很多人都不陌生。它就像个“隐形杀手”，悄悄损伤肝脏，而且一拖就是好几年甚至几十年。医生们一直在强调，慢性乙肝需要长期抗病毒治疗，目标很明确：长远看，要防止肝功能恶化，减少肝硬化、肝癌的发生，让患者活得更久、更好；短期看，就是要实现“双达标”——一方面把乙肝病毒DNA压到检测不到的水平，另一方面尽快实现e抗原血清学转换。

说到抗病毒药物，目前国内被批准用于治疗慢性乙肝的核苷（酸）类似物有四种：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。今天咱们就来聊聊替比夫定，看看它到底有什么真本事。

替比夫定抑制病毒的本事，那是经过大场面验证的。全球肝病专家曾经联合搞过一个大型临床试验，叫GLOBE试验，也叫007研究。这个试验做得特别严谨，随机、对照、双盲，一个不少，入组了来自世界各地的1367名慢性乙肝患者。结果怎么样呢？吃替比夫定52周后，有60%的e抗原阳性患者，体内的乙肝病毒DNA已经低到检测不出来了；而吃拉米夫定的患者，这个比例只有40%。后来咱们中国自己也做了类似的试验（015研究），结果更明显：吃替比夫定52周后，70%的患者病毒检测不到，拉米夫定组只有43%。这差距，一眼就能看出来。

不过，光把病毒压下去还不够，e抗原阳性患者还有一个关键指标，叫e抗原血清学转换。这个转换有多重要呢？说白了，患者一旦发生e抗原血清学转换，就意味着病毒被控制得更持久，而且将来得肝癌、肝硬化的风险会明显降低。有研究数据说，如果能在40岁之前实现e抗原转换，将来发生肝硬化的风险只有2.8%；要是拖到50岁以后才转换，这个风险就飙升到33.3%。所以，早一天转换，就多一份安全。

在这方面，替比夫定同样表现亮眼。GLOBE研究显示，在e抗原阳性的患者中，替比夫定组的e抗原转阴率和血清转换率都比拉米夫定组高。尤其是那些基线转氨酶（ALT）水平超过正常值上限2倍的患者，吃替比夫定后e抗原转阴率达到了41%，拉米夫定组只有33%；血清转换率分别是36%和27%。咱们中国015研究的结果也类似，吃了两年后，替比夫定组e抗原转阴率40%，拉米夫定组28%；血清转换率29%对20%。

说到安全性，替比夫定也有自己的优势。在四种核苷（酸）类似物里，只有替比夫定被美国FDA列为妊娠B级药物，意思是动物实验没发现对胎儿有危害，怀孕期间可以用。而拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦都属于妊娠C级，也就是说，得权衡利弊才能用。2008年亚太地区的《慢性乙型肝炎管理指南》也明确写了：“如果口服抗病毒药物的妇女怀孕了，可以继续用妊娠B类的药。”这对于有生育需求的女性患者来说，是个重要的选择依据。

当然，任何药都有可能出现不良反应。GLOBE试验里，替比夫定组和拉米夫定组的不良事件发生率差不多，最常见的包括上呼吸道感染、头痛、疲劳、鼻咽炎、血磷酸激酶（CK）升高、上腹痛、腹泻、恶心、头晕这些。有一点值得提一下，替比夫定组出现3—4级CK升高的比例是9%，拉米夫定组是3%。不过，绝大多数CK升高的患者并没有不舒服，而且在继续治疗的下一次复查时，CK往往自己就降下来了。其实，CK升高在核苷（酸）类似物治疗慢乙肝中挺常见的，拉米夫定、阿德福韦酯也有这个现象，到底意味着什么，学界还在讨论中。

另外，替比夫定在治疗过程中，发生3—4级ALT升高（也就是转氨酶严重升高）的比例反而比拉米夫定低，分别是4%和8%。这说明它对肝脏的炎症控制可能更稳当一些。

最后再啰嗦一句，替比夫定作为新型核糖类抗病毒药物，从临床前研究到大规模临床试验，都证实了它安全靠谱，尤其在“双达标”上确实有两把刷子。当然，任何药物都不能说“百病”，具体用哪种药，还得听医生的，结合自己的情况来选。

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