乙肝用药：1＋1未必大于1

　　我是慢性乙肝患者，很想应用两三种抗乙肝病毒药物，尽管要多花一些钱，但我更希望快速治愈。但是为我治疗的医生不太同意这一要求。请问，多种抗乙肝病毒药物联合应用好不好?　辽宁李先生

　　在临床工作中发现，多种抗乙型肝炎病毒(HBV)药物联合应用并不少见，很多人对此期望值很高。认为，各种抗病毒药物作用于HBV的位点不同，假如一种抗病毒药作用于HBV的某一个位点，那么两种抗HBV药物就作用于两个位点，作用的位点越多，抗HBV作用就应当越强，犹如1+1>1一样。但是现实并不这样简单，有时甚至带来不良后果。

　　抗HBV药物有5种

　　现有抗HBV药物有两大类五种：一是干扰素类，包括普通干扰素、聚乙二醇化干扰素(长效干扰素);二是核苷类似物，包括拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦。这五种抗HBV药物是全世界肝病专家所认可的，也得到了国家食品药品监督管理局的批准。另外，我国还开发了苦参素。上述几种药物，除了普通干扰素外，其他抗HBV药物在国内的临床应用时间都不是很长，经验还不算丰富，特别是核苷类似物抗HBV的适宜疗程一直没有明确，“至少要应用1年”，但究竟要应用多长时间，国内外没有达成共识。

　　联合用药的主要目的有三个：一是增加疗效，所用药物有协同作用，1+1≥2;二是减少副作用;三是减少病毒耐药的出现。将上述抗HBV药物进行不同的组合应用于临床，经过这些年的探索、观察、研究，结果令人失望，并没有显示出联合用药的优势，未见明显提高疗效。

　　不要滥用药物联合

　　国内外研究较多的是干扰素联合拉米夫定，联用前景一度看好，有报告认为能提高疗效，并能推迟或减少HBV的变异(YMDD变异)，直到现在国内外仍有这类联合用药报告。但经过大样本、多中心、双盲对照研究，通过统计学处理，综合应答(治疗效果)的差异并不显著，尤其远期疗效更无优势。核苷类似物之间的联合应用(拉米夫定+阿德福韦)，对HBeAg阴转、抗-HBe阳转、HBVDNA阴转与单用一种对照组比较也没有显著差异，不能加大对HBV的抑制力度。这样一来，人们对联合用药就采取了冷静的态度，认识提高了。《慢性乙型肝炎防治指南》(简称《指南》)明确指出，不推荐拉米夫定联合干扰素治疗乙肝，也不推荐拉米夫定联合阿德福韦用于慢性乙型肝炎的初治和未发生拉米夫定耐药变异的患者。

　　《指南》对其他联合用药，如干扰素+中草药，拉米夫定+中草药，抗HBV药+胸腺肽α1等也持慎重态度。国外专家也都不推荐没意义的联用。有学者又开始研究序贯疗法，如先用拉米夫定20周，再加用干扰素4周，最后再单用干扰素24周，治疗结束后，HBVDNA阴转率达到56%，HBeAg/抗-HBe转换率达到45%，效果不错。另一序贯疗法是：先用聚乙二醇化干扰素8周，然后再加用拉米夫定，二者联用24周，最后单用拉米夫定28周，共用15个月，对HBeAg阳性乙肝取得了很好的疗效，病毒学应答率达到60%。但是，这种序贯疗法还不太成熟，仍然需要有更多的验证。

　　因此，在此提醒广大患者，不要滥用药物联合，抗HBV药物的价格都比较高，无意义的联合用药则会浪费药源，增加负担，同时也会增加药物的不良反应和HBV的耐药株出现。

（实习编辑：李杏）