关于肾移植的知识

肾脏这个器官，平时默默无闻，很多人可能都没怎么注意过它。但真要说起它的职责，那可是实打实的“劳模”——帮身体过滤血液里的废物、维持水分和电解质平衡、调节血压、促进造血，甚至影响骨头健康。一旦肾脏走到了功能衰竭的晚期，也就是常说的尿毒症阶段，这些活儿基本就干不动了。患者会开始出现贫血、高血压、身体浮肿，血液里的肌酐和尿素氮越积越高，像毒素一样在身体里游走，心脏、大脑、肺部都可能被拖下水，整个人就是一个随时可能出问题的状态。

到了这个份上，两条路摆在面前：一是长期透析，靠机器来替代肾脏干活；二是做肾移植，换一个健康的肾脏进来。透析能保命，但生活质量确实打折扣，一周跑好几趟医院，饮食上限制也多，时间久了人容易疲惫。肾移植呢，可以说是在想办法让身体重新拥有一个“原装”的器官。从过去几十年的情况来看，国内接受肾移植的人越来越多，移植后一年存活率能达到百分之八十几，五年的存活率也有六成左右，不少患者术后活了二十多年。大多数人移植后血压能降下来，贫血慢慢纠正，肾功能恢复得相当不错，生活质量跟普通健康人几乎没有明显区别。有些病友术后还生了孩子，重新回到工作岗位上，这些都不是什么稀奇事。

那什么样的病人适合做肾移植呢？常见的病因里，慢性肾小球肾炎占了大多数，其次是慢性肾盂肾炎、多囊肾这类囊性肾病。近些年糖尿病肾病导致的尿毒症患者接受移植的数量也在明显增加，高血压肾病、狼疮性肾病引起的尿毒症同样可以列入考虑范围。

有人担心年龄大了还能不能做。其实年龄并没有硬性的门槛，但是老年人身体情况和年轻人确实不一样。上了岁数的人，血管硬化比较明显，手术中血管接起来难度要大一些，术前往往已经存在心血管问题和肺功能下降，术后恢复会慢一些。再加上免疫抑制剂会压低身体抵抗力，感染的风险也比年轻人高。不过也不是没有好消息：老年人的免疫系统反应没那么激烈，反倒让排斥反应的发生率降低了一些。只要术前准备做得细，术后用药讲究个体化，防感染这一关把死，老年人同样能获得和其他年龄组差不多的移植效果。

肾脏从哪里来？国内主要是靠公民逝世后的器官捐献，也就是一般来说的尸体供肾，也有相当一部分是亲属之间的活体捐肾。活体供肾相比尸体供肾，等的时间短，配型更容易做得好，术后排斥反应少，长期存活率明显要高。不少人对捐肾有顾虑，其实一个人只要有一个健康的肾脏就能维持正常生理需要，供肾者在手术前经过全面评估，术后留下来的那个肾脏会代偿性增大，功能上也够用，长期来看对健康的影响很小。

在正式做移植手术之前，患者一般都需要先接受一段时间的透析，血液透析或者腹膜透析都可以，两种方式对移植成功几率的影响没有明显差别。以前的观点认为透析时间越长，人体内产生的免疫抗体越少，移植肾存活率越高。但后来有了环孢素A这类强效免疫抑制剂之后，透析时间和移植肾存活之间的那种紧密关系就没那么明显了。如果患者一般情况稳定，透析几个月就可以考虑移植。手术前还有一道必经的程序，就是组织配型。供体和受体的ABO血型要相合，通常要求同型，O型血作为万能供者的操作现在控制得比较严格。淋巴细胞毒试验的结果要低于10%，供受者之间的HLA，也就是人类白细胞抗原，配得越贴近，术后早期排斥反应越少，远期存活率也越好。需要注意的是，一家医院里配型良好的比例相对有限，所以要靠区域甚至全国的器官分配网络来协调，让每个患者尽量都能匹配到合适的肾脏。

换进去的肾脏毕竟是别人身上来的，身体免疫系统不会轻易认账，必然会产生排斥反应。为了压制这种排斥，患者术后需要长期吃免疫抑制剂。目前临床上比较经典的是环孢素A、硫唑嘌呤和强的松的三联方案。环孢素A的诞生可以说改变了移植的历史，让器官存活率大幅提升，但这类药并不完美。它有收缩血管的作用，可能伤肝伤肾，严重时甚至致命。而且它的治疗剂量和中毒剂量挨得很近，所以必须定期抽血监测血药浓度，医生才能根据结果调整用量。硫唑嘌呤有抑制骨髓的作用，可能让白细胞、红细胞、血小板减少，所以也要经常查血常规。还有一种叫做骁悉的药，和硫唑嘌呤算同类，但抑制免疫的作用更强，副作用更少一些，代价就是价格贵。需要注意的是，免疫抑制剂不是吃一辈子这么大剂量，一般来说随着时间推移，如果情况稳定，用药量是可以慢慢往下减的。

肾移植后最让人觉得慌的，是急性排斥反应。它的表现有点五花八门，可能突然觉得没力气，关节肌肉酸痛，尿量减少，发低烧或者中等度的热，血压升上来，移植肾那一带感觉沉甸甸的或者胀痛，有时候还会有血尿。化验出来肌酐、尿素氮升高，做移植肾的彩超会看到搏动指数和阻力指数升高。一旦出现这些苗头，最好当天就找专科医生，千万不能拖，拖一天对移植肾的伤害就可能多一分。对付急性排斥反应，通常是用甲基强的松龙冲击治疗三五天，如果效果不理想，可以用单克隆抗体OKT3来扭转局面。经过这些处理，大多数排斥是可以被扳回来的。少数特别难治的，还可以考虑血浆置换，也常能收到不错的效果。

还有一种是慢性排斥反应，它更像是一个慢刀子割肉的过程。患者慢慢发现血压高起来，尿里出现蛋白，贫血又回来了，尿量减少，肾功能一点点下降，移植肾摸上去变小变硬。这说明移植肾脏正在被身体慢慢攻击，最终会走向衰竭。面对这种情况，医生一般会调整免疫抑制剂的用量，同时把血压控制好，用一些活血化瘀的药物，饮食上要控制蛋白质的摄入，让这只有点疲惫的肾脏少干点活，尽量延缓肾功能恶化的进程。

说到底，肾移植不是一劳永逸的事情，但它确实给无数尿毒症患者带来了实实在在的新生活。了解这些知识，不是为了吓唬人，而是希望患者和家人心里有个底，知道每一步该做什么，遇到问题能及时应对。医学在发展，移植的技术和药物也在不断进步，未来还会有更多让人安心的好消息。

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