经皮肾镜术在肾脏的应用
说到肾结石，很多人第一反应就是“开刀”。其实，现在对付肾结石，已经很少需要动大刀了。经皮肾镜术，就是其中一种非常厉害的微创技术。简单来说，医生在病人腰部打一个几毫米的小孔，穿过皮肤、肌肉，直达肾脏，然后伸进去一根细长的内窥镜，把结石打碎、取出来。这个技术从上世纪四十年代开始萌芽，经过几十年的发展，如今已经成了治疗复杂肾结石的“王牌武器”之一。
经皮肾镜术的历史，可以追溯到上世纪四十年代。那时候，有医生尝试用内窥镜从手术造口里取残留的结石。到了1955年，一位叫Goodwin的医生提出了经皮肾穿刺造口的方法，这才真正打开了经皮肾镜技术的大门。之后，法国、美国、日本等国家不断改进器械，硬性肾镜和可弯性肾镜陆续出现。1976年，Fernstrom报告了经皮肾镜取石的成功经验。到了1982年，我国北京、广州、南京等地的医院也开始开展这项手术。经过十多年的摸索，国内积累了数千例的经验。以我们医院为例，通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术和体外冲击波碎石等综合方法，现在90%以上的肾结石、95%以上的输尿管结石都可以免去开刀之苦。而且，我们在实践中还改良了经皮肾造瘘的方法，发明了经皮肾微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术，引进了气压弹道碎石机和激光碎石机等设备，手术成功率越来越高，并发症越来越少，治疗范围也越来越广。比如，开放手术后的残留结石、ESWL后的残留结石、肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁、肾积水、上尿路手术后的尿漏等复杂情况，现在都能用腔内技术来处理。
经皮肾穿刺造瘘术，是经皮肾镜术的基础。这个造瘘听起来有点吓人，其实就是给肾脏开一个临时的“小窗户”，让尿液或者脓液能顺利流出来。它本身也是一种很好的治疗手段，能有效解决肾积水、肾感染甚至脓肾的引流问题，帮助受损的肾脏功能恢复。以前做造瘘都要开刀，现在随着经验积累，经皮肾造瘘术逐渐取代了开放造瘘术。不过，传统的经皮肾镜术操作比较繁琐，扩张通道很大，容易出血，这也限制了它的推广。我们医院积累了十多年、一千多例的经验，提出了经皮肾微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石术，也就是“微创经皮肾取石术”。它的特点是创伤小、定位准、操作简单、出血少、恢复快，很容易推广。
先说说经皮肾穿刺微造瘘术。做这个手术，需要一套专门的器械。穿刺针我们常用的是18号金属针鞘，里面可以插一根细导丝。导丝是0.035英寸或0.038英寸的J形头软尖金属导丝，长度超过120厘米。扩张器用的是塑料管状筋膜扩张器，从F6到F18，每2号递增，F12以上还配有一个可撕开的塑料薄鞘。造瘘管我们喜欢用软硬适中、壁薄透明的PVC导管，常用F10到F14，国产的一次性产品，很实惠。
哪些情况需要做这个造瘘术呢？各种梗阻性或原因不明的肾积水；手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或脓肾；ESWL术后石街或肾内残留结石；多发性肾结石、铸型或鹿角形结石，尤其是开放手术后复发的结石。禁忌症很少，除了全身性出血性疾病，其他没有绝对禁忌。高血压、糖尿病、全身性感染要先控制好，严重慢性肾功能不全的病人要注意出血风险。
手术一般在局麻下进行，病人平躺，肾区腹部垫个小枕头，让腰背成一个平面。医生从12肋下、腋后线皮肤进针，穿刺方向是内前上方，与水平面成30到60度，与身体纵轴成50到80度。穿中肾包膜时，能感觉到针尾随呼吸摆动。如果肾积水明显，穿入收集系统时有明显的突破感。拔出针芯，有尿液滴出就说明到位了。然后注入造影剂，在X光透视下确认位置。接着通过针鞘引入导丝，最好能插到输尿管里，如果盘在肾内，也要超过5厘米。退出针鞘后，用尖刀沿导丝切开皮肤和筋膜。然后用筋膜扩张器套在导丝上，逐渐扩张通道，从F6到F14，每次推进深度要保持一致，避免折弯导丝或穿破肾盂。最后把F12或F14的扩张管连同塑料薄鞘一起推入肾盂，退出扩张管，把造瘘管沿导丝从薄鞘内插入肾收集系统。用丝线固定造瘘管，接上集尿袋。整个过程在X光透视下监控，确保位置准确。
再说经皮肾微造瘘输尿管镜取石术。随着体外冲击波碎石术的普及，单独用经皮肾镜取石的情况少了，但处理巨大结石、复杂性结石时，国内外专家都主张联合治疗，提高效果、缩短疗程。传统的经皮肾镜取石术要把通道扩张到F24到F36，通道太大，出血风险高，尤其是没有积水的肾和输尿管上段，普通肾镜很难操作。我们经过十多年的实践，用经皮肾微造瘘，配合F8到F11.5的输尿管硬镜取石，处理了很多复杂的上尿路结石、手术后残留结石或肾盂流出道狭窄、闭锁的病人，成功率高，并发症少，病人痛苦小，结果很满意。
手术分为一期取石和二期取石。一期取石在硬膜外麻醉下，按微造瘘术步骤扩张到F16到F18，留下塑料薄鞘，然后从通道里伸入输尿管镜碎石或取石。二期取石是在肾微造瘘术后5到7天，或者一期取石术后3到5天进行。病人体位和微造瘘一样，从造瘘管引入导丝，X光透视下确认位置，再稍作扩张到F16到F20，留下塑料薄鞘。输尿管镜通过通道进入肾内，观察和操作。小结石直接取出，大的用碎石器打碎。现在气压弹道碎石已经逐渐取代了超声碎石，效率高几十倍，能缩短手术时间。注意先处理造瘘所在盏的结石，清除肾盂和出口处的结石，边碎石边取石，用灌注液冲洗保持视野清晰。然后转动和摆动输尿管镜的角度，观察各个方向的肾盏，甚至能通过肾盂到达输尿管上段。新一代输尿管镜是纤维镜，镜体细且有一定弹性，稍微弯曲也不会改变视野，能进入狭窄的盏颈和上段输尿管。唯一缺点是视野小，需要适应。如果遇到角度太大、输尿管硬镜够不到的盏内结石，不必强求全部取净，可以结合体外冲击波碎石处理。如果体外冲击波碎石也有困难，就用可弯性纤维镜配合激光碎石，不过操作上会麻烦一些。手术结束时，根据情况向输尿管插入导丝达膀胱，置入F5到F6的双J管，并留置肾造瘘管。术后拍X光片复查，如果结石取干净了，2到3天后就可以拔掉造瘘管。如果没取完，就保留造瘘管，等下次再取。
最后说说多通道经皮肾穿刺治疗复杂性肾结石。经皮肾镜取石术已经被大量报告证实是处理肾结石的可靠方法，配合体外冲击波碎石能提高疗效。但像鹿角形结石、多发性结石、手术后残石以及合并有肾盂输尿管连接部狭窄这些复杂情况，单通道操作速度慢，几个肾盏的结石清理起来很受限制。多通道穿刺就能弥补这个不足。方法是在单通道穿刺取石的基础上，如果通道已经成熟（二期通道），就可以建立第二或第三通道取石。第一穿刺通道通常向中盏或下盏入路，先处理肾盂和穿刺盏的结石。第二、第三通道则向第一通道到不了的肾盏穿刺，一般在X光定位下进行，比较准确。沿导丝扩张后，留置F14到F18的塑料薄鞘，输尿管硬镜就能在更大范围内进入各肾小盏取石。因为穿刺通道细小，大出血的危险很少，术中基本不用输血。另外，双向冲洗可以避免单向冲洗形成的死角，从取石通道或非取石通道冲入灌注液，能大大加快取石速度，腔内击碎的细小结石很快从另一通道流出，减少残留，也避免单向冲洗造成的感染扩散。用这个方法，复杂性肾结石的清除率能达到84%以上。肾盂流出道梗阻、肾盂输尿管连接部狭窄，经过内切或扩张也能同时或分别治疗。术后常规放双J管，临床效果和安全性都是肯定的。
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