耻骨后前列腺切除谁做更合适

前列腺这个器官，长得像个倒放的栗子，老老实实待在膀胱底下，把尿道包在中间。它一旦闹起脾气来，最常见的就是增生，也就是我们常说的前列腺肥大。增生到一定程度，尿道被压得越来越细，排尿就成了受罪。这时候，手术往往是绕不开的选择。

说到开刀，现在很多人一听见“前列腺手术”就以为是微创，从尿道里伸个镜子进去做。这种想法没有错，经尿道电切术确实是主流，创伤小、恢复快。但有一类情况，经尿道那套办法使不上劲，或者勉强去做反而风险更大。这个时候，就得走另一条路——耻骨后前列腺切除术。

耻骨后，听名字就大概能猜到，是在耻骨后面的区域动刀。手术切口在肚脐下方的小腹部，纵着开或者横着开都有。医生会绕过耻骨，直接找到前列腺的正面，把包着前列腺的那层外科包膜切开，再把增生的腺体像剥橘子一样，从里面完整地掏出来。这个术式不是新鲜事，一百多年前就有了。1909年，一位叫Van Stockum的外科医生首先尝试了这个路子。但真正让这个手术普及开来的，是1945年一位叫Miller的医生。他改良了切口，改成横切口，同时想出了预先结扎血管来止血的办法，这才让手术变得规规矩矩，后人干脆叫它Miller术式。

为什么说这个手术有它不可替代的位置？最大的好处是看得见、摸得着。手术全程都是在直视下操作，不像经尿道手术那样，医生只能通过镜子里的画面来分辨组织。耻骨后这条路把视野敞开了，哪儿在渗血，哪儿有个小血管在冒血，医生都能看得清清楚楚，处理起来也从容。这在以前可是个大优势，要知道早年做前列腺手术最怕的就是出血，看不见的地方在出血，人心里是发慌的。现在有了电凝这些现代化的止血器械，虽然止血容易多了，但直视这个优点，在遇到大腺体、特殊病变的时候依然很关键。

那到底哪些人更适合来做这个手术呢？

第一类，是前列腺特别大的患者。这里说的特别大，一般是指重量超过80到100克。你可能对这个数字没概念。这么说吧，正常的前列腺也就20克左右，像一颗板栗。100克的前列腺，差不多已经长成了一颗苹果甚至更大。这么大的腺体，如果硬用尿道里的电切镜去一块块刨，手术时间很长，出血量大，而且容易发生水中毒——因为电切时要用冲洗液不断冲，压力高了，冲洗液会被吸收进血管里。创伤虽小，但风险一点都不小。这种大腺体，从耻骨后开口直接取出来，反而干净利落，像从兜里掏东西一样，一下就完事了。

第二类，是前列腺增生同时还带着其他问题的人。比如合并了膀胱憩室的。膀胱憩室就是膀胱壁鼓出来一个囊袋，这个憩室是个麻烦东西，尿液容易兜在里面排不干净，时间长了反复感染、长结石。做前列腺增生手术的时候，最好顺便把这个憩室也一起处理掉。怎么处理？得把膀胱打开看一下。耻骨后切口的位置，往上延长一点就能打开膀胱，相当于一个口子干两件事。还有合并膀胱结石的。一般的结石可以用碎石镜处理，但如果石头特别大，质地很硬，碎石困难，那也一样——开开膀胱，直接取出来，比在里面折腾半天省事多了。

第三类，是膀胱颈部有纤维化问题的人。膀胱颈部相当于膀胱的出口，是个瓶颈位置。有些人的这个出口因为慢性炎症或者别的什么原因，变成了硬邦邦的疤痕组织，光把增生的腺体切除了还不够，出口还是打不开。耻骨后手术可以顺便做个楔形切除，就像把一扇卡住的门框削宽一点，让尿液能顺利流出来。

还有一类特殊情况，可能很多人想不到，就是髋关节强直的病人。髋关节强直就是髋关节僵死不能弯曲，腿伸不直，摆不了做经尿道手术必须要摆的那个截石位——就是两条腿架起来像妇科检查那样的姿势。摆不了这个姿势，镜子就伸不进去，那就只能走耻骨后这条路了。

我们再往上说一层。前面聊的都是良性前列腺增生，也就是前列腺肥大。但还有一种情况更严重，就是前列腺癌。前列腺癌要做的是性切除，要把整个前列腺连同精囊、输精管的一部分甚至盆腔淋巴结都拿掉。这个手术也有好几个路径，但现在有经验的泌尿外科医生，绝大多数都愿意走耻骨后这条径路。为什么？因为这个路径有几个很实在的优势。

第一，视野开阔，可以摸清肿瘤有没有跑出去。开腹以后，医生可以先把盆腔里的淋巴结翻检一遍，如果发现淋巴结已经被肿瘤侵犯了，说明癌细胞已经扩散到外面去了，局部手术做得再漂亮也没多大意义，这时候就果断中止手术，改做内分泌治疗或者放疗。这种情况如果病人是做经会阴的路径，就没法及时发现了。第二，这个路径能更好地保留前列腺周围的组织层。做术最怕两件事，一是肿瘤没切干净，二是癌细胞在手术过程中被弄破、散播出去。经耻骨后手术在横断尿道之后，可以从前列腺的后方进行分离，整个过程能保证覆盖在前列腺和精囊表面的那层结缔组织保持完整——这一层就像一层保护膜，不弄破它，癌细胞就老老实实待在里面，不跑出去。第三，这个路径在保留性功能方面有独特优势。前列腺两侧有一小束神经血管束，是维持阴茎勃起的关键结构。经耻骨后这个角度，外科医生可以比较清晰地找到并小心分离出这束神经，做到保留。现在很多做保留性功能手术的，都是沿着耻骨后这个路径做的，术后大部分病人能保住正常功能。当然，这个话说得留有余地，毕竟能不能保得住，还要看肿瘤的位置、侵犯的范围，以及主刀医生的熟练程度。

另外还有一点，只要操作熟练、术中出血处理得当，这个手术的失血量其实可以控制在很少的程度。

不过，什么样的手术都得谈谈禁忌症，不是谁都能做。耻骨后前列腺切除跟耻骨上前列腺切除的禁忌症基本是一个路数。比如说，有急性下尿路感染的时候不能急着动刀，一定要先控制感染。因为耻骨后间隙这个地方，一旦引流不畅，特别容易感染，甚至可能并发耻骨炎——耻骨发炎是一种非常折磨人的并发症，疼痛可能迁延很久。再有就是有出血倾向的人，比如血友病、白血病、纤维蛋白原缺乏、严重肝病导致凝血功能障碍的患者，绝不能选这条路。这个手术虽然直视下能止血，但万一术中碰上了大的血管出血，这些人血根本止不住，是非常危险的。

还有一类情况值得单独拿出来说：如果病人除了前列腺问题，膀胱里还长了肿瘤或者结石，需要把膀胱切开直接探查的，医生一般会换一种做法，叫Dettmar法，也就是在前列腺包膜和膀胱颈之间做一条纵行的联合切口，这样既能把增生的前列腺取干净，又能把膀胱里的东西一并解决，一举两得。

说到底，手术方式的选择不是越先进越好，也不是越微创越好，而是要找到一个适合病人具体情况的路子。耻骨后前列腺切除术发展了一百多年，虽然这几年在机器人手术、激光手术的挤压下，它的出场率没那么高了，但对于那些前列腺特别大、带着并发症、位置特殊的病人来说，它依然是那个能稳稳托底的老朋友。谁来做更合适？答案最后还是要落在医生对病人情况的全面判断上。

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