前列腺癌放疗后复发的诊治

　　1.前列腺癌放射治疗后复发的概念

　　前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发，临床局部复发和远处转移。生化复发是肿瘤进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。

　　(1)放疗后生化复发(PSA复发)的定义：生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次PSA升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻。

　　(2)放疗后临床复发的概念：放疗后临床复发，包括局部复发和远处转移。局部复发是指CT、MRI，骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移，经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。

　　2.放疗后复发的治疗

　　生化复发的患者通过恰当的诊断评估后，针对不同的患者选择等待观察等待治疗或其他合适的治疗方法。局部复发的患者可以选用挽救性治疗、内分泌治疗等。远处转移的患者则只能选用内分泌治疗。

　　(1)观察等待治疗：适应于低危前列腺癌患者，在根治性放疗后生化复发早期，且PSA上升缓慢者，可考虑采用观察等待治疗。

　　(2)挽救性治疗

　　1)挽救性前列腺癌根治术：适应于预期寿命>10年、复发时临床分期≤T2期、活检Gleason

　　评分<7分、挽救术前PSA<10ng/m1的患者。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平

　　面的闭塞，挽救性前列腺癌根治手术难度较大。挽救性前列腺癌根治术是否行盆腔淋巴结清扫，目前无统一意见，但不少作者仍主张常规进行。

　　2)挽救性近距离放疗：对于外放疗后的局部复发，挽救性近距离放疗的经验不多。5年无生化复发率为34%～53%，局部肿瘤控制率接近98%，与目前其他挽救性治疗的效果相近。

　　3)挽救性冷冻治疗：对放疗后的局部复发，冷冻治疗后活检阳性率为14%～37%。目前冷冻治疗尚缺乏足够的经验，目前暂不作常规推荐。

　　(3)内分泌治疗

　　1)适应证：放疗后生化复发;放疗后临床局部复发，但患者不适合或不愿意接受挽救性治疗;放疗后远处转移。

　　2)内分泌治疗的时机：对于生化复发后采用早期或延迟内分泌治疗。相关证据表明，早期内分泌治疗的效果优于延迟内分泌治疗。

　　3)内分泌治疗方式：去势治疗;抗雄激素药物治疗;最大限度雄激素阻断治疗;间歇性内分泌治疗等。