先天性心脏病介入治疗进展与存在问题

说到先天性心脏病，很多家长第一反应就是“要开胸”，心里一紧。其实这些年，介入治疗已经让不少孩子免去了挨刀的痛苦。简单说，介入治疗就是用一根细细的导管，从大腿根部的血管伸进去，直达心脏，要么用球囊把狭窄的地方撑开，要么用个“小塞子”把不该有的缺损堵上。听起来像科幻片，但现实中已经用了三四十年，而且技术越来越成熟。

先说说球囊扩张这一块。最早被盯上的是主动脉缩窄，就是主动脉有一段像被绳子勒了一下，变窄了，血液过不去。1982年，医生第一次用球囊去撑它，效果还不错。后来发现，这个方法不光能用在没开过刀的孩子身上，对那些手术后再次狭窄的，也能再撑一撑。撑开的原理其实挺粗暴的——就是让血管内膜和中层撕裂开，但这个撕裂必须控制在血管周长的四分之一左右，否则容易出大事。所以球囊选多大很有讲究：要比缩窄的地方粗2.5到3倍，但不能超过正常主动脉直径的一半，球囊长度2到3厘米最安全。如果选太大，撕裂可能蔓延到病变以外，血管破裂或者鼓出个动脉瘤，那就麻烦了。

肺动脉分支发育不好或者狭窄，也可以用球囊撑。但不是说所有狭窄都适合，一般要满足一个条件：右心室的压力超过左心室压力的三分之二，而且孩子没有其他左向右分流的先心病。选球囊要比最窄的地方大3到4倍。风险也挺多，比如肺动脉撕裂、动脉瘤、栓塞，甚至球囊退出来的时候堵住血流，导致心脏排血不够。为了对付撑开后可能再次狭窄的问题，现在已经有血管支架了。最常用的是那种不锈钢网或者弹簧样的支架，装在球囊上，球囊一胀，支架就撑开了，球囊撤掉后支架保持形状。如果以后又窄了，还能再撑一次，甚至再放个新支架，等于给血管上了个“双重保险”。

球囊瓣膜成形术主要针对肺动脉瓣和主动脉瓣。肺动脉瓣狭窄，如果跨瓣压差超过40毫米汞柱，就值得做。新生儿和婴儿也能做，但考虑到股静脉那么细，容易损伤，如果孩子没症状也不发紫，最好等到2到4岁再做。如果肺动脉瓣环太小、瓣叶增厚、活动不灵活，那球囊撑的效果就不好，甚至不适合做。选球囊要比瓣环大20%到40%。碰上严重的狭窄，可以先用小一点的球囊扩张一下，让情况先改善，再用足够大的球囊彻底扩开。有时候还同时用两个球囊，一个不够就两个一起上。

主动脉瓣的球囊成形术要求更严格。当主动脉瓣的峰值收缩压超过50毫米汞柱，而且心排血量正常，没有中度的主动脉瓣关闭不全，才可以考虑。如果已经有明显的关闭不全、瓣膜发育不良、二叶瓣或者钙化，那效果就很差，甚至不适合。球囊要比瓣环小1到2毫米，宁愿少撑一点，留点压差，也不能让瓣膜关不严。因为主动脉瓣的操作是在左心室和体动脉里，风险比肺动脉瓣大得多，可能死亡、可能造成主动脉瓣关闭不全或者股动脉血栓。说到底，这只是一个姑息的办法，很多孩子最终可能还是要换瓣或者做Ross手术。

再说堵缺损这一块。动脉导管未闭是最早能用介入方法堵上的。从最早的Porstmann栓塞法，到后来的Rashkind双面伞、Sideris纽扣、Cook弹簧圈，一代代工具不断改进。但有些方法需要很粗的动脉鞘，对小孩子血管损伤大，操作也复杂，并发症多，适用范围窄。现在最流行的是Amplatzer蘑菇伞，这个东西是用镍钛记忆合金丝编织的，像个小蘑菇，有个2毫米宽的裙边能卡在动脉导管的主动脉端，里面塞了三片聚酯纤维，能促进血栓形成，把导管彻底堵死。体重超过4公斤的孩子就能用。选伞的时候，要比动脉导管最窄的地方大至少2毫米。成人或大孩子大2到3毫米就行，但小婴幼儿弹性好，一定要大4毫米以上。不过也得看主动脉端的大小，最好让伞完全待在动脉导管的漏斗里，别突出去堵了主动脉。

房间隔缺损的介入关闭也经历了几十年改进。现在最常用的是Amplatzer双盘结构，两个圆盘中间有个细腰，像两个飞碟连在一起，腰部正好卡在缺损口上，把缺损变成圆形，方便堵住。主要适用于继发孔型房缺，直径不超过30毫米，而且缺损边缘离冠状静脉窦、房室瓣和右上肺静脉至少要5毫米以上。手术前得用超声看仔细，术中还要用球囊测量缺损的直径，一般选堵闭器要比测出来的直径大2毫米左右，如果缺损靠近主动脉根部、没有房间隔缘，那就要大4到5毫米。虽然大多数孩子可以根据术前超声推算出球囊测值，但个体差异大，术中球囊测量最好别省。

室间隔缺损的介入关闭起步晚一些，因为风险更高。早先的Sideris可调式纽扣装置操作时间长，容易损伤主动脉瓣，没被广泛接受。后来Amplatzer双面碟闭合器安全地用于肌部室缺，但膜部室缺因为靠近主动脉瓣和传导束，还是很难。现在还在不断探索，比如用偏心伞、零边伞，或者配合3D打印技术，但总体上，室缺介入比房缺和动脉导管要谨慎得多。

说到底，介入治疗确实让很多先心病孩子免去开胸之苦，住院时间短，恢复快。但它不是万能的，有些复杂畸形、缺损太大、位置不好，还是得靠外科手术。而且介入治疗本身也有并发症，比如血管损伤、栓塞、残余分流、瓣膜关闭不全、心律失常等。所以，不能一窝蜂都去做介入，更不能为了追求“微创”而忽略风险。医生要严格把握适应证，家长也要理性看待。科学和务实，才是最好的态度。

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