小儿适宜换瓣膜吗？

最近门诊里来了个揪心的年轻妈妈，抱着才三岁的儿子，眼眶红红的。孩子刚查出先天性心脏病，主动脉瓣重度狭窄，医生说瓣膜已经没法用了，得考虑换一个。她反复问我一句话：“医生，这么小的孩子换瓣膜，以后能行吗？孩子能长大吗？”

这样的问题，我几乎每周都会遇到。小儿心脏瓣膜病，说起来不算常见，但一旦碰上，整个家庭就像被压上了一块石头。我们成年人换瓣膜，技术已经很成熟了，但放到孩子身上，事情就复杂得多。因为孩子不是缩小版的成人——他们还在长，心脏也在长，血管在长，身体在长。一个固定的瓣膜放进去，几年后可能就小了，不够用了，得再换一次。这就好比给孩子买鞋，你不能买一双成人的鞋让他穿到成年，因为脚会长大，鞋得跟着换。

先说说为什么孩子需要换瓣膜。最常见的原因是先天性瓣膜畸形，比如主动脉瓣二叶畸形，生下来就是两叶瓣，正常的应该是三叶。这种瓣膜容易狭窄或者关闭不全，用久了就扛不住。还有风湿性心脏病，这几年虽然少了，但在一些偏远地区还是能见到，链球菌感染反复发作，最后把瓣膜搞坏了。另外，感染性心内膜炎也会把瓣膜“啃”得千疮百孔。不管哪种原因，当瓣膜已经严重狭窄或者严重关闭不全，药物控制不住，心功能开始下降，孩子吃饭、活动都受影响，那手术换瓣膜就成了不得不考虑的选择。

但给小儿换瓣膜，有两道绕不过去的坎。第一道坎是“生长发育”。孩子的心脏在长，主动脉瓣环（就是瓣膜那个口子）也在长大。一个新生儿主动脉瓣环直径可能只有五六毫米，到十几岁时会长到二十毫米左右。如果你把一个小号的机械瓣膜放进去，几年后瓣膜就跟不上了，会出现“人工瓣膜-患者不匹配”的问题——瓣膜开口太小，血流被卡住，心脏得花更大的力气泵血，久而久之会出问题。所以很多孩子需要二次手术，甚至三次手术。每次手术都是大风险，开胸、体外循环，对身体的打击非常大。

第二道坎是“抗凝”。机械瓣膜是用金属和碳材料做的，不容易磨损，能用几十年，但它最大的缺点就是容易长血栓。一旦血栓掉下来，堵在脑子里就是中风，堵在肺里就是肺栓塞，很危险。所以换了机械瓣膜的人，必须终身吃华法林这种抗凝药。成人吃华法林，要定期抽血查INR值（衡量凝血功能的一个指标），保持在一个安全范围里。可孩子呢？孩子爱动爱闹，磕磕碰碰是家常便饭，吃华法林后凝血功能差，随便摔一跤可能就皮下大血肿，甚至颅内出血。而且华法林对发育中的骨骼有没有影响？对孩子青春期的激素水平有没有干扰？这些都是长期观察中还没完全搞清楚的问题。另外，孩子小，喂药困难，家长每天都像走钢丝，怕药量少了长血栓，药量多了就出血。

生物瓣膜呢？生物瓣膜是用猪心包或者牛心包做的，抗凝方面好多了，一般吃几个月的阿司匹林或者不用抗凝药，出血风险小。但是生物瓣膜寿命短，成人用上十年左右就开始退化了，孩子用的话，因为孩子新陈代谢快，钙代谢旺盛，退化得更快，可能三五年就坏了。所以对大部分孩子来说，生物瓣膜只是一个“临时过渡”的方案，最终还是要换成机械瓣膜或者做其他手术。

那有没有别的办法？有。这些年，心脏外科医生一直在想办法绕过“换瓣膜”这个难题。比如Ross手术，就是把自己孩子的肺动脉瓣取下来，移植到主动脉的位置，因为肺动脉瓣和主动脉瓣结构相似，而且自体组织不会排斥，还有生长潜力。然后用一个同种异体血管（比如别人的肺动脉）或者人工管道，去重建肺动脉。这个手术的优点是，移植到主动脉的瓣膜是活的，能随着孩子长大而长大，理论上不需要二次手术。缺点呢？手术非常复杂，不是每家医院都能做，对医生的技术要求极高。而且，移植到肺动脉的管道也不是永久的，过几年可能还得换。但至少，主瓣膜是自己的，它可能在很长一段时间里正常工作。

还有自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换术的变种，比如Yacoub手术，也是类似思路。另外，有些孩子如果瓣膜只是狭窄，没有严重关闭不全，可以先做球囊扩张术，用一根带着球囊的导管伸进去，把狭窄的瓣膜撑开，也可以管几年。但扩张后瓣膜会反流，也不是万能。

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