尿毒症诊断六步走

很多人一听到“尿毒症”这三个字，心里就咯噔一下，觉得离自己很远，又觉得特别可怕。其实，尿毒症不是突然掉下来的，它有一个慢慢发展的过程。医生判断一个人是不是到了尿毒症，或者肾功能到了哪一步，并不是靠猜，而是有一套很清晰的诊断步骤。我把它总结成“尿毒症诊断六步走”，每一步都有实实在在的依据，咱们一步步拆开看，心里就有数了。

第一步：问病史，听症状——这往往是发现问题的起点

医生接诊的时候，最先做的事就是详细问病人的既往情况。你有没有得过肾小球肾炎、肾盂肾炎，或者有没有高血压、糖尿病、痛风这些老毛病？这些病如果控制得不好，时间长了就会慢慢伤肾。很多人早期没什么特别感觉，只是觉得胃口不好、吃不下饭，有时候还恶心、想吐，或者老是觉得累、头晕、浑身没劲。晚上起夜次数变多了，原来一夜不起，现在要起来两三次，这是夜尿多的表现。再往后，尿量会慢慢变少，脚踝、小腿甚至眼皮开始肿，一按一个坑，血压也悄悄升上来了。

有的病人嘴里有股怪味，像尿味，或者口腔黏膜反复长溃疡，刷牙时牙龈老出血，鼻子也容易流血，严重的还可能出现消化道出血，大便发黑。这时候神经系统也会受影响，注意力不集中，反应变慢，手脚发麻，白天犯困，晚上却睡不踏实，甚至烦躁不安。再严重一些，人会大小便失禁，甚至昏迷。如果出现胸闷、气短、心前区不舒服，咳嗽、咳痰或咳血，晚上躺平了就觉得憋得慌，必须坐起来才舒服，这往往提示心脏和肺已经开始出问题了，可能并发尿毒症性心肌病、肺水肿或尿毒症性肺炎。有些人胸口持续疼，还伴有发烧，要小心心包积液。皮肤痒得厉害，骨头疼，肌肉抽筋，走路都费劲，这可能是继发性甲旁亢或肾性骨病。另外，尿毒症病人特别容易感染，动不动就感冒、尿路感染、皮肤感染。这些症状单拎出来都不典型，但凑在一起，医生就会高度怀疑肾脏出了问题。

第二步：体格检查——用眼睛和耳朵找证据

问完病史，医生会亲自给病人做检查。通常一量血压，多数病人血压都偏高。再看脸色，要么是贫血貌，嘴唇、指甲盖发白，要么脸色发黑、发暗，像没洗干净一样。下肢或者脸上有浮肿，一按一个坑。听诊器一听，呼吸可能变快变浅，或者躺着喘不上气，只能坐着呼吸。脖子上的静脉可能鼓起来，肺里听到湿啰音或者干啰音，心脏可能扩大，心音变远，有心包摩擦音，心跳快或者不规律。肚子按一按，肝脏可能肿大，肚子里还有腹水。这些体征都是肾脏功能严重受损后，身体代谢废物排不出去，体液和电解质紊乱的表现。

第三步：实验室检查——用数据说话

这一步最客观，也最关键。医生会开一堆化验单，包括尿常规、血常规、生化全项。

先看尿常规。尿比重会下降或者固定不变，尿蛋白阳性，有的还有红细胞和管型。这些说明肾脏的滤过和重吸收功能已经乱了。

再看血常规。血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积也低，网织红细胞计数也减少，这就是肾性贫血。部分病人白细胞、血小板也减少，血三系都低。

生化检查是重头戏。医生会看肾小球滤过率（GFR）和血肌酐、尿素氮。根据这些值，可以把肾功能分成几个阶段：如果GFR在50到80毫升/分钟，血肌酐和尿素氮还正常，这叫肾功能不全代偿期，身体还能勉强应付。如果GFR掉到50到20毫升/分钟，血肌酐升到186到442微摩尔/升，尿素氮超过7.1毫摩尔/升，就进入失代偿期。再往下，GFR在20到10毫升/分钟，血肌酐451到707微摩尔/升，尿素氮17.9到28.6毫摩尔/升，这是肾衰竭期。最后，如果GFR小于10毫升/分钟，血肌酐高于707微摩尔/升，尿素氮超过28.6毫摩尔/升，这就是肾功能衰竭终末期，也就是我们常说的尿毒症。同时，血里还会出现低钙高磷、代谢性酸中毒，这些都是尿毒症的典型表现。

第四步：影像学检查——用机器看肾脏的模样

B超是最常用的。尿毒症病人的肾脏通常会缩小，因为肾单位大量坏死，肾皮质回声增强，看起来比正常肾要亮一些。核素肾动态显像可以精确测出肾小球滤过率下降了多少，肾脏排泄功能有多差。如果怀疑有肾性骨病，可以做核素骨扫描，看看骨骼有没有营养不良性改变。胸部X光片能发现肺淤血、肺水肿、心脏扩大、心包积液或者胸腔积液，这些都是尿毒症引起的并发症。

第五步：肾活检——必要时才做，但能明确病因

肾活检就是取一小块肾组织放到显微镜下看。这个检查有创伤，一般不会轻易做。但在早期慢性肾功能不全，病因不明确的时候，比如到底是IgA肾病、狼疮性肾炎还是其他类型，肾活检能提供最直接的证据，帮助医生制定更有针对性的治疗方案。如果肾功能已经严重到尿毒症，肾脏萎缩了，肾活检的意义就不大了，因为肾组织已经大量纤维化，看不出原来的病因了。

第六步：鉴别诊断——排除其他可能性

有些病人以前没有明确的肾脏病史，病情却来得很急，这时候要跟急性肾衰竭区分开。急性肾衰如果治疗及时，肾功能有可能恢复，而尿毒症是慢性不可逆的。另外，严重贫血的病人，要排除消化道肿瘤、血液系统疾病，因为这些病也会导致贫血，不能一看到贫血就以为是肾性贫血。还要注意找出诱发尿毒症加重的因素，比如感染、脱水、肾毒性药物、高血压控制不好等，同时准确判断肾功能损害到了哪个程度，是轻是重，有没有合并其他器官的问题。

这六步走下来，医生基本就能明确诊断了。对于普通人来说，最重要的不是记住这些医学术语，而是留意身体发出的信号。如果出现不明原因的乏力、食欲差、水肿、血压升高、夜尿增多，一定要去查个尿常规和血肌酐。早发现，早干预，很多肾衰竭是可以延缓进展的，不用等到尿毒症那一步才后悔。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。