血液透析的历史
你知道吗，在今天的医院里，血液透析早已是一件再普通不过的事情。但对于那些肾衰竭患者来说，这项技术就像一道生命的光。今天，我们就来聊聊血液透析那些事儿——它从哪来，怎么一步步走到今天。
故事得从1854年说起。那一年，一位叫托马斯·格雷厄姆的苏格兰化学家，提出了一个全新的概念——透析。他琢磨着，如果把某些物质放在半透膜的一边，另一边放水，那膜上的小孔会不会让某些东西跑过去？他试了试，果然，晶体物质能透过膜，扩散到另一边。这个发现，为后来的透析技术打下了基础。格雷厄姆因此被后人尊称为“现代透析之父”。
转眼到了1913年，美国的约翰·阿贝尔和他的同事们，设计出了第一台人工肾——不过，它只在动物身上用过。那会儿的设备很简单，用火棉胶做成管子当透析器，抗凝用的是水蛭素，就是从水蛭嘴里提取的玩意儿。那时候，肝素还没被发现，水蛭素的副作用又大，用起来很麻烦。直到1918年，科学家们才发现了肝素，但刚开始的肝素纯度不够，用起来也受限。真正能用上纯化的肝素，已经是20世纪30年代的事了。
1924年，德国医生乔治·哈斯，第一次把透析技术用在了人身上。他和阿贝尔一样，也用火棉胶管子做透析器，抗凝还是水蛭素。不过，1928年肝素被提纯后，哈斯就第一个把它用在了透析患者身上。可惜，他的研究没坚持下去，因为缺钱。
再往后，就是二战时期了。1945年，荷兰的威廉·科尔夫，在炮火连天的日子里，硬是设计出了转鼓式人工肾。他被称为“人工肾的先驱”。同期，瑞典的尼尔斯·阿尔瓦尔，发明了一种能靠正压来超滤水分的装置。他发表的临床结果说，这个装置对心衰和高血压患者效果不错。从那以后，透析技术才真正开始跑起来。
早期的透析，每次都得直接穿刺动脉和静脉，做完再结扎血管。所以，这技术只能用来抢救急性肾衰竭或中毒的人，根本没法长期用。直到1960年，美国的昆顿和斯克瑞伯纳，搞出了动静脉外瘘。他们把一根管子插在动脉和静脉之间，让血液能连续地流出来、再流回去。这是血管通路发展的第一个里程碑。不过，外瘘管容易长血栓，虽然能取出来，但用上几周或几个月，就慢慢不行了。而且，不管用啥材料，外瘘管都容易感染，最后只能拔掉。
1961年，英国的肖尔登医生，用了一种叫“塞丁格技术”的方法，在一侧股静脉里插了一根导管，建起了静脉通路。这为后来的中心静脉留置导管开了先河，这种导管后来就叫“肖尔登导管”。
到了1966年，布雷西亚和西米诺两位医生，报道了13例桡动脉和头静脉做内瘘的成功案例。这技术一出来，血液透析和血管通路技术就彻底变了样。自体动静脉内瘘，成了最重要的永久性血管通路，一直用到现在。这是血管通路发展的第二个里程碑。不过，它也有两个麻烦：一是老年人和胖人，很难找到合适的静脉来做内瘘；二是内瘘做好后，得等一段时间才能用，叫“成熟期”。为了解决这些难题，医生们开始研究移植血管内瘘。
1970年，吉拉尔代医生，第一次做了移植血管内瘘成形术。这给那些需要长期透析、又没法做自体内瘘的人，带来了希望。1978年，甘贝尔报道了聚四氟乙烯（PTFE）人造血管在临床上的应用。在70到80年代的美国，这种人造血管几乎成了最常用的血管通路，甚至代替了自体内瘘。但它也有个老毛病：在搭桥和静脉接合的地方，特别容易长血栓。这让它的平均使用寿命只有两三年。
80年代后期，又一种新东西出现了——半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管。它在血透通路里的作用越来越大。不过，它也有缺点：血流量不够，容易反复感染，还可能引起中心静脉狭窄。1988年，施瓦布医生报道了带Cuff的中心导管，能明显延长使用寿命，让它用得更广了。
说到底，血管通路的建立，是个多学科的事。如果及时做好、用得合理，就能减少并发症、住院次数，还能省下不少钱。对肾内科医生来说，维持病人长期血管通路的通畅，比做通路本身还要难。
从透析这个概念提出来，到100年后的1954年，血液透析机终于开始批量生产了。1955年，美国人工器官协会宣布，人工肾正式用于临床。随着设备越来越好，血液净化方法也越来越多。1967年，血液滤过（HF）开始用；1972年，血液灌流抢救肝昏迷患者成功，间断离心分离血浆也开始应用；1976年，连续性动静脉血流滤过（CAVH）出现在临床；1979年，免疫吸附技术用上了，二级滤过法做血浆置换首次出现，冷滤过法血浆置换技术也设计成功了；1988年，可调钠血透机冒出来，高通量、高效透析机也出现了；1992年，连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量（HVHF）来了，还研制出了在线血液透析滤过机（on-line HDF）；1996年，连续性肾脏替代疗法（CRRT）开始在ICU里用于急性肾衰竭治疗。
现在，电子技术发展飞快，已经有人做出体积小、重量轻、能随身带的小型人工肾了。1975年，日本的江良医生，用TM-101和REDY透析液吸附再循环装置，做出了一个40×35×15厘米、9.2公斤重的便携人工肾。1978年，日本的阿岸三，又搞出一件“夹克式人工肾”，把透析液、血泵、吸附剂和透析器，都放在一件夹克衫里，穿在身上，总重才4.5公斤，还能连续工作。不过，小型人工肾的发展，也一直受抗凝剂、能源和代谢物排泄再生问题的限制。
回顾血液透析的百年历程，从格雷厄姆的透析概念，到今天的小型人工肾，一路走来，有太多科学家的坚持和患者的期待。希望未来，这项技术能越来越好，让更多人的生活更有质量。
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