小儿腹泻时怎么判断是病毒性还是细菌性，看大便性状准不准？

先说说当妈的困惑

带孩子跑一趟医院，最怕听到那句“可能是肠炎，先观察”。回家路上脑子里翻来覆去就一个问题：到底是病毒闹的，还是细菌惹的？因为这两种拉肚子的处理方式完全不一样——病毒性的扛过几天靠自己好，细菌性的有时候必须上抗生素，用错了药反而帮倒忙。

做家长的没有检验科那套设备，肉眼能依靠的，好像只有尿布里那堆大便。于是微信群、妈妈论坛上最常出现的求助帖就是：“我家宝宝拉的是蛋花汤，是不是病毒？”“孩子大便里有黏液，是不是细菌了？”

这些判断方法有一定道理，但又不全对。今天咱把这事摊开来仔细说。

大便性状能当“判官”吗？能，但只是初步参考

典型的病毒性大便长什么样

轮状病毒、诺如病毒这些坏东西，专门挑小肠上段的肠黏膜上皮细胞下手，把那些负责吸收水分和营养的细胞弄坏，肠道里的水分就哗啦啦地渗出来，带着没消化的食物残渣一起往下冲。所以病毒性腹泻的大便，典型模样是水样便、蛋花汤样便，颜色偏黄或淡黄，味道腥酸，量通常比较大，一趟能把尿不湿冲得沉甸甸。

细菌性感染的大便有哪些特征

细菌不一样，比如沙门氏菌、志贺菌、致泻性大肠杆菌，它们更喜欢侵犯大肠，引起肠黏膜炎症、渗出，甚至溃疡出血。这种大便常带黏液、有脓性分泌物，严重的直接拉红白冻子，医学上叫脓血便。闻起来是那种腐烂的臭味，跟病毒性腹泻的酸味不太一样。

为什么有人拿大便性状判断会翻车

听我说完上面两种典型表现，你可能觉得挺好认的。但实际情况是，病毒性腹泻的早期也可能带一点黏液，因为肠黏膜受损后会有炎性渗出；细菌性腹泻的早期也可能只是稀水便，等到病程过了一两天才出现黏液和血丝。另外，小婴儿吃过补液盐或者某些益生菌，大便颜色会变深变绿，容易误判。

还有一种情况很迷惑——部分细菌性肠炎，比如侵袭性大肠杆菌感染，刚开始就是稀水便，精神也看不出大问题，到后面才慢慢露出真面目。这时候光凭尿布上的东西做决定，把握是不牢靠的。

比大便形态更靠谱的线索，藏在孩子身上

看发热的先后和高度

病毒性肠炎最常见的开场白是先吐后拉，往往发热不高，38℃上下，而且发热和呕吐腹泻搅在一起，孩子精神头蔫一阵，退烧后又活蹦乱跳。细菌性肠炎的发热常常来得急、烧得高，有的孩子一上来就39℃以上，面色潮红、烦躁或萎靡，用退烧药压下去没多久体温又窜上来。

当然不是绝对规律，但总体来说，高热加精神差，细菌嫌疑更大。

看腹痛和拉大便时的“磨蹭”表现

细菌侵犯大肠后，会反复刺激肠壁，让孩子总想拉但又拉不痛快，每次就挤出一点点黏液血丝，拉完还想拉，这叫里急后重感。大一点的孩子会描述“肚子一阵阵拧着疼”，小宝宝则表现为排便前哭闹、使劲，脸憋得通红，拉完稍微安静一会儿又开始闹。病毒性腹泻的肚子疼相对没那么明显，主要是胀气和水样便冲击肛门的急迫感。

看“先吐后拉”还是“直接拉”

轮状病毒、诺如病毒感染有个特点，往胃肠道的上端跑，所以孩子早期会先呕吐，吐一两天后腹泻才登场。细菌性肠炎则少见明显的先吐阶段，多数是拉了才开始不舒服。这一点在门诊里很常见，问几遍家长，基本能画出个轮廓来。

实在拿不准的时候，做个化验比猜省心

大便常规能告诉你什么

如果你把大便用一个干净的小盒或保鲜膜装好，在一两个小时内送到医院检验科，医生能从中看到白细胞、红细胞和潜血。大便里白细胞多于10-15个/高倍镜视野，常常提示细菌感染。但这也不是金标准，有些病毒性腹泻的恢复期，肠黏膜修复脱落的细胞也会让白细胞轻度增高，容易让人误会。

还有一种情况，细菌感染但大便标本挑取的部位不对，比如只取了外面黄色部分，没取到带脓带血那块，化验结果就可能“假阴性”，明明有细菌却看不出来。所以标本挑取很讲究，一定要取最可疑、最不正常的那一小块。

血常规和炎症指标能补一刀

抽个指尖血看血常规里的白细胞总数、中性粒细胞比例和C反应蛋白，能给医生补充不少证据。细菌感染多是中性粒细胞升高加C反应蛋白明显增高，病毒感染时血象往往比较平淡，C反应蛋白可能正常或只轻微升高。不过刚感染的最初半天到一天，这些指标还来不及变化，发烧没超过24小时的孩子测血，参考价值会打折扣。

病原学检查是最直接的破案手段

如果情况复杂，反复高热不退，或者幼儿园、学校有集体发病的苗头，可以做大便培养或病毒抗原检测，直接找出病原体。轮状病毒、诺如病毒都有相应的抗原检测试剂，不只是发达地区能查，很多基层医院的检验科也能做。大便培养能筛出沙门菌、志贺菌、致泻性大肠杆菌等常见细菌，一般三四天出结果，能避免盲目用药，也方便追踪聚集性疫情的源头。

孩子拉到什么程度就该往医院跑了

急性腹泻的进展可能很快，尤其是小婴儿，水电解质平衡说崩溃就崩溃。下面这些情况别犹豫，直接带上孩子、留好大便样本去医院：连续6-8小时没有尿，或者尿量明显减少；嘴唇干、哭的时候眼泪很少；眼窝和前囟门凹陷；精神状态特别差，叫不醒或者哭闹无法安抚；大便带血量增加；呕吐持续不止，喝不进水；发热超过三天还不降；有惊厥或抽搐表现。

如果孩子精神好、能喝水、尿量还行，发烧也不高，在家里对症处理，口服补液盐、继续喂养、观察尿量和精神状态，多数病毒性肠炎能安然度过。但万一拿不准，宁可多跑一趟，也别自己扛到严重脱水才想起来去医院。

判断病毒性还是细菌性，说到底是大便性状加全身表现加必要的化验来综合判断，没有哪一项能单独拍板。家长们可以观察、可以记录，但别太执着于自己在家下结论，交给医生结合具体情况来权衡，才是对孩子最稳妥的路子。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。