原发性肝癌的非手术治疗法

原发性肝癌在我国实在不算少见，每年大概有十几万人因为它在生死线上挣扎。很多人一听“肝癌”，第一反应就是开刀切除。可现实是，真正能被早期发现、还能顺利切掉的患者，其实只占一小部分，大约一成上下。剩下的九成病人，在确诊的时候往往已经是中晚期，肿瘤太大、位置不好，或者肝功能太差，手术这条路基本走不通。那这些人就只能干等着吗？也不是。这些年，非手术的治疗办法越来越多，很多病人靠这些办法也能控制住病情，甚至带瘤活上好几年。下面就把几个主要的非手术方法掰开揉碎讲一讲。

先说临床上用得最广泛的肝动脉插管化学栓塞，英文缩写叫TACE。这名字听着绕，其实道理不复杂。肝癌细胞和正常肝细胞吃饭的口味不一样：肝脏正常细胞主要靠门静脉供血，而肝癌细胞呢，百分之八九十的血供都来自肝动脉。医生就利用这个区别，把一根细细的导管通过大腿根部的血管，一路送到肝脏的动脉里，然后把化疗药直接打进肿瘤的血管，再用明胶海绵、碘化油之类的东西把血管堵住。这样一来，化疗药集中轰炸肿瘤，而正常肝细胞因为主要靠门静脉吃饭，受伤就比较轻。这就是TACE“精准打击”的逻辑。

TACE不是什么情况下都能随便做。目前医生通常把它用在三种场合：一种是手术前先做几次，希望把肿瘤稍微“饿小”一点，减少术后复发的风险；另一种是等着做肝移植的病人，在等供肝的时候先用TACE控制住肿瘤，别让它在排队期间疯长；还有一种就是手术已经没法做了，直接把TACE当成姑息治疗，目的就是控制肿瘤、延长生命、减轻痛苦。

不过TACE也不是人人都耐受。肝脏本身坏了多少，是关键问题。临床上常用肝功能分级来评估，一般A级和B级的病人做得比较多，耐受性也还行，到了C级就比较危险。有报道说，C级病人做TACE的相关死亡率能超过八成，数字听着挺吓人。那怎么判断一个人能不能做？除了常规检查，有的医生还会做一种叫靛菁绿15分钟滞留率的检查，也就是ICGR15。简单说，就是往静脉里打一点点染料，看看15分钟后肝脏还剩多少没排出去。这个数值越小，说明肝脏储备功能越好。经验是：如果ICGR15不超过20%，就可以考虑做全量的化学栓塞；在21%到30%之间，就要很慎重，尽量只对肿瘤所在的肝段做栓塞；要是超过30%，最好就别碰TACE了，强行做很可能得不偿失。另外，以前认为门静脉里有癌栓、肿瘤已经转移到肝外，都是TACE的禁忌，但现在看来，除了肾功能衰竭这种硬杠杠，其他情况还得看具体病人，有时候该做还得做。

TACE里用的化疗药，比较常用的是一些浓度依赖性的药，比如5-FU、卡铂或顺铂、阿霉素或表阿霉素。丝裂霉素常常和碘化油混在一起，做成乳剂，打进血管里。碘化油这东西有个特点，它会优先往肿瘤里跑，所以既是化疗药的载体，又能把肿瘤的小血管堵住，一举两得。栓塞剂也各有讲究，明胶海绵、碘化油、微球都有各自的脾气，医生会根据肿瘤大小、血管情况来挑。

再说说射频消融，英文缩写RF。这个办法属于“直接用热把肿瘤烫死”的思路。医生在B超或者CT的引导下，把一根电极针直接扎进肿瘤里，然后针尖释放射频波，产生热量，让肿瘤组织温度升上去，蛋白质凝固坏死。如果是三厘米左右的肿瘤，一次治疗差不多十分钟就能把它彻底烫熟。最早那种传统的射频针有个毛病，一次最多只能毁损1.6厘米的肿瘤，再加大功率也不行，因为针尖周围的温度太高，组织一下就碳化了，反而阻碍热量扩散。后来发明了中空冷却针，针里通着冷水降温，这样能释放更多能量。最近这些年又出了多弹头针，就是一根针扎进去之后，里面还能像开花一样伸出好几根小电极，像树杈一样把肿瘤包住，一次就能毁损五厘米的大病灶，效果一下子好了很多。

射频和无水酒精注射经常被拿来比较。无水酒精注射是更老的办法，往肿瘤里直接打酒精，让癌细胞脱水坏死。国外有学者做过一个小规模的前瞻性研究，针对代偿性肝硬化基础上的小肝癌，比较射频和无水酒精注射的疗效，结果发现射频在让肿瘤完全坏死方面确实更有优势，大概能做到九成，而酒精注射只有八成；但射频的并发症也更多一些，大概有10%，酒精注射则几乎没有并发症。所以两种方法各有取舍，医生说还得看肿瘤长在什么位置，病人身体条件怎么样，再决定用哪个。

除了介入和消融，还有一些方法也常常被提起。比如放射治疗，以前肝脏因为怕放射性损伤，做的人不多，现在技术改进了，可以用三维适形放疗或者质子束，把剂量更精准地照在肿瘤上，正常肝脏保护得比以前好。还有分子靶向药物，这类药不用化疗药“无差别攻击”，而是专门盯着癌细胞上的特定靶点下手，就像是钥匙找锁，对一部分中晚期肝癌病人效果不错，不过也不是所有人都敏感，而且费用不低，需要医生评估。

另外还有很多研究中的路子，比如免疫治疗。这几年免疫检查点抑制剂挺火，原理是把人体免疫系统这个“警察”给激活，让它重新认出癌细胞并发动攻击。单独用有一定效果，更多时候是和靶向药或者TACE联合起来用，协同作战，渐渐成了中晚期肝癌治疗的新趋势。有些病人通过综合治疗，肿瘤明显缩小，原本没有机会手术的，反而重新等到了二期切除的机会；就算不能切除，只要能控制住不进展，带瘤长期生活，对病人来说也是实打实的胜利。

当然，说了这么多，并不是让病人自己挑方法。每个人肿瘤大小、数量、肝功能情况、全身状况都不一样，医生要综合权衡。非手术治疗不是“放弃治疗”，恰恰相反，它给了很多原本没路可走的人新的希望。肝癌虽然凶险，但今天的办法比过去多得多，关键是在正规医院里，把该做的检查做细，和医生好好商量，找到最适合自己的那套组合拳。不管是TACE、射频消融，还是靶向、免疫，这些手段都在不断进步。说不定过些年，还有更多让人眼前一亮的新疗法冒出来。对于病人和家属来说，多了解一点，心里就会多一分踏实。

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