复发性卵巢癌的化学治疗

卵巢癌的治疗，手术和化疗是两大支柱。除了极少数非常早期的患者，通过手术就能把病灶彻底拿干净，后续不需要化疗，大部分卵巢癌患者，尤其是中晚期的，手术后都离不开化疗。但卵巢癌其实不是一种病，而是好几种不同类型的肿瘤，主要包括卵巢上皮癌、卵巢恶性生殖细胞肿瘤和卵巢性索间质肿瘤。这三种肿瘤的“脾气”不一样，治疗起来用的化疗方案也完全不同。

先说说最常见的卵巢上皮癌。过去二十年，它的治疗进步很大，主要靠的是以铂类药物（比如卡铂、顺铂）和紫杉类药物（比如紫杉醇、多西紫杉醇）为基础的联合化疗。后来又有一些作用机制不同的新药陆续出现，给患者提供了更多选择。而卵巢恶性生殖细胞肿瘤，现在已经被认为是继子宫绒毛膜癌之后，第二种靠手术和化疗就能有很高机会的肿瘤。至于卵巢性索间质肿瘤，大多数在早期就被发现了，预后不错，但到了晚期或者少数特殊类型，恶性程度也会很高，需要积极治疗。

化疗之后，最怕的就是复发。复发以后，怎么选化疗方案，主要看第一次化疗结束到复发中间隔了多长时间。医学上有个很关键的分界线——6个月。如果第一次化疗（用的是含铂方案）结束之后，超过6个月才复发，那就叫“铂类敏感复发”；如果6个月以内就复发了，那就是“铂类耐药复发”。这个区别很重要，因为敏感复发的患者，对后续化疗的敏感性还是不错的，而耐药复发的患者，情况要棘手很多。

对于铂类敏感复发的患者，医生通常会考虑再次用铂类药物，因为身体对铂类还有反应。但具体怎么用，是单用一个药还是两个药联合，一直有争议。有的研究说，单用卡铂和联合卡铂加表柔比星，在总生存期、有效率、肿瘤无进展时间这些指标上，没有明显的差别。但也有研究，比如GCIG的试验，发现吉西他滨联合卡铂比单用卡铂，有效率和无进展生存期都要高一些，不过总生存期还是差不多。综合来看，联合化疗的有效率确实更高，无进展生存期也可能会延长，但到底哪种联合方案最好，到现在也没有统一的标准。

国际上做过不少大研究。比如ICON4/AGO试验，比较了紫杉醇加卡铂和常规的铂类方案，结果发现紫杉醇加卡铂的无进展生存期更长，总生存期也更长，但神经毒性（手脚麻木、疼痛）和脱发这些副作用也更明显。还有用草酸铂联合紫杉醇的，有效率能到87%，无进展生存期12个月。另外，脂质体阿霉素（楷莱）联合卡铂，有效率63%，无进展生存期9.4个月，总生存期32个月。这些数据看起来不错，但每个患者的情况不一样，医生要综合考虑。

美国NCCN指南（2007年版）推荐，铂类敏感复发的患者可以选择紫杉醇加卡铂，或者卡铂加吉西他滨。其他可选的药还有多西紫杉醇、足叶乙甙、拓扑替康、脂质体阿霉素、奥沙利铂等等。这里要特别说一句，有个概念叫“无治疗间隔”，也就是从第一次化疗结束到复发的时间。很多人觉得这个时间越长，第二次化疗效果就越好，但研究结果并不一致。有的医生认为，只有间隔超过18到24个月，再用铂类挽救治疗才真正有效。所以，每个患者具体的治疗计划，还是要和医生仔细商量，不能光看一个数字。

再说说铂类耐药复发的患者。这部分患者，身体里的肿瘤细胞对铂类已经不敏感了，再用含铂方案往往效果不好。那怎么办呢？医生会选择用以前没用过的、作用机制不同的药物，单药或者联合使用。因为耐药的患者疗效差，生存期也短，所以在选药的时候，要特别权衡疗效和毒副作用，患者的耐受性，尤其是生活质量，这些都得考虑进去。比如有研究用诺维本联合多西紫杉醇，对耐药的患者有效率只有24%，无进展生存期6个月。其他一些研究，把敏感和耐药的患者混在一起，有效率能达到50%到63%。但总的来说，耐药复发患者的治疗选择更有限，也更需要个体化对待。

不管敏感还是耐药，复发卵巢癌的化疗都不是一劳永逸的事。每次治疗都要结合之前的治疗史、身体的反应、肿瘤的进展速度，还有患者自己的意愿来定。化疗不是越多越好，也不是越强越好，关键是找到那个平衡点，既能控制肿瘤，又别让患者太受罪。毕竟，带瘤生存、保持好的生活质量，也是治疗的重要目标。

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