甲状腺功能亢进与减退与不育

很多人听到“甲状腺”这三个字，第一反应是脖子上的一个小器官，跟生孩子能有什么关系？可实际上，在内分泌科和不孕不育门诊里，甲状腺问题引起的生育困难并不少见。甲状腺分泌的激素，参与人体几乎每一个器官的运转，生殖系统也不例外。激素多了不行，少了也不行，这座“发动机”一旦转速不对，生育这台精密仪器就容易卡壳。

先把甲状腺功能亢进，也就是俗称的“甲亢”说清楚。甲亢在女性身上更常见，男女比例大概是一比四到一比六，二十岁到四十岁之间最容易找上门，而这个年龄段恰恰是生育的黄金期。得了甲亢，甲状腺激素分泌过多，身体的代谢就像被人踩了油门，到处都在“加速”。糖、蛋白质、脂肪的分解变快，钙、锌、碘这些微量元素和维生素的代谢也跟着乱套。看上去只是人瘦了、心跳快了，实际上内部各个脏器都在被“透支”，生殖系统自然也躲不过。

在男性身上，甲亢带来的生育问题往往被忽视。很多男病人是因为心慌、手抖、脾气暴躁来看病的，很少有人会主动提到生育的事。但仔细问下去就会发现，一部分人存在性欲下降、勃起困难的情况，有的人乳房还会异常发育，这跟体内激素紊乱有关。甲亢时，体内的催乳素和雌激素水平会升高，而睾酮这类对精子生成至关重要的激素反倒受到抑制。精子产量减少、质量下滑，生育能力自然跟着打折，时间长了，不育的问题就出来了。

甲亢的一些身体信号还是挺明显的，哪怕不懂医的人也能看出“这个人不太对劲”。比如特别怕热，动不动就出一身汗，皮肤摸上去温热潮湿；情绪上变得兴奋、紧张、容易激动，话多、好动，晚上失眠，白天注意力怎么也集中不起来；心脏方面，心跳快、心慌、气短，脉压差大，时间久了心脏会扩大，严重的时候甚至发展成甲亢性心脏病；消化系统则呈现出一种“吃不胖”的状态，食欲很好、容易饿，吃得多却日渐消瘦，大便次数增加，像消化不良一样的腹泻。眼睛方面，有的人眼球往外凸，看起来炯炯有神，其实是浸润性或非浸润性突眼。甲状腺本身也会肿大，摸上去质地偏软，能随着吞咽动作上下移动，这就是老百姓常说的“粗脖子”。

至于怎么确诊甲亢，医生一般会先抽血查甲状腺功能，典型的病例血清总T3和T4升高，T3树脂摄取试验和游离T指数也会高于正常。遇到症状不太典型、表现比较轻的疑似病例，医生还会安排甲状腺吸碘率测定，或者做促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验来帮助鉴别。这些检查听着复杂，但对医生来说就是日常看病的流程，不用自己吓自己。

甲亢的治疗，目前主要有三条路：长期吃抗甲状腺药物、药物控制后做甲状腺次全切除手术、以及放射性碘治疗。药物最方便也最安全，临床上用得最广，但缓解率大概在四到六成之间，不是人人都能靠吃药完全控制住。手术和放射性碘治疗的缓解率相对高一些，但都属于有创伤或放射性的措施，各有各的限制和副作用，医生会在治疗前根据病人的具体情况权衡利弊。常用的抗甲状腺药物有硫脲类的甲基或丙基硫氧嘧啶，以及咪唑类的他巴唑、甲亢平。一开始剂量通常比较大，等症状缓解后逐渐减量，最后用一个比较小的维持量坚持吃上一两年。具体怎么吃、吃多久，一定要听医生的安排，千万不能自己觉得“好了”就擅自停药。放射性碘治疗的原理，是利用甲状腺高度摄取碘的能力，让放射性物质在甲状腺内部发挥作用，破坏一部分甲状腺滤泡上皮，让它少分泌激素。手术则是把甲状腺切掉大部分，复发率确实低，但术前必须用抗甲状腺药物把病情先稳下来，而且手术本身也有并发症风险，得慎重决定。

说完甲亢，再来看看甲状腺功能减退，也就是“甲减”。甲减跟甲亢正好相反，是甲状腺激素合成分泌不足，或者激素本身够但身体反应不上来，整体代谢被“踩了刹车”。根据起病年龄，可以分成三种类型：功能减退发生在胎儿或新生儿时期的叫呆小病，发生在儿童性发育以前的叫幼年型，发生在成年期的叫成年型，严重的时候会有粘液性水肿的表现。

甲减的病因比甲亢要复杂一些。最常见的是甲状腺本身出了问题，比如甲状腺发炎、做过放疗或切除手术、吃某些药物、或者先天遗传因素导致甲状腺素分泌不够，这叫原发性甲减。还有一种情况是脑垂体出毛病，促甲状腺激素（TSH）分泌减少，下游的甲状腺收不到“指令”就消极怠工，叫垂体性或继发性甲减。再往上推，下丘脑长了肿瘤或肉芽肿，影响了促甲状腺激素释放激素的生成，也会间接导致TSH减少，这是下丘脑性的甲减。另外还有一种比较少见的受体型甲减，血液里T3、T4水平正常偏高，但细胞上的受体有缺陷，激素“叫门”没人应，同样发挥不了作用。

甲减对生育的影响，在临床上经常被漏掉。因为它的早期症状实在太普通了，怕冷、没力气、不想动、记性差，很多人以为是亚健康或者上班太累，压根想不到去查甲状腺。可对男性生育来说，甲状腺激素缺少会直接连累睾酮的合成，精子生成受到抑制，精液里的精子数量明显减少，出现少精症。如果患病时间拖得长、一直没治疗，甚至可能彻底失去生育能力。

甲减的身体表现，整体就是“慢半拍”的感觉。病人怕冷，别人穿一件外套他得穿两件；面色苍白或者发黄、浮肿，看着像没休息好。皮肤摸上去凉凉的、粗糙、少汗，没什么弹性。头发眉毛稀疏、干脆、容易掉。眼睑浮肿下垂，眼裂变窄，鼻梁和嘴唇显得肥厚，舌头胖大，说话发音不清。智力方面也有影响，注意力不集中，记忆力明显变差，学习新东西总觉得吃力。心脏方面，心跳偏慢，心脏可能扩大，活动后心悸气短，有的人还会出现心包积液、胸腔积液。下肢浮肿比较特殊，用手按下去不凹，叫非凹陷性水肿。消化系统也跟着懒下来，食欲不好，胃酸分泌少，肠道蠕动慢，所以顽固性便秘特别常见。另外，患者在性功能方面通常也有不同程度的障碍，比如性欲减退、阳痿等。

甲减的实验室检查也不难理解：总T4降低，T3树脂摄取试验减低，游离T4指数下降，T3也低于正常，甲状腺吸碘率明显偏低。TSH的变化比较有讲究：如果是甲状腺本身病变引起的原发性甲减，TSH会显著升高，因为大脑拼命想催甲状腺干活，但甲状腺就是不响应；如果是垂体或下丘脑的问题，TSH反而会降低甚至测不到。医生还会做TSH刺激试验和TRH兴奋试验来进一步区分病变在哪一层，这些检查听起来唬人，但都是成熟的老技术，临床上用得很普遍。

典型病例靠临床表现和血液检查，诊断并不难。怕就怕那些不典型的、症状轻微的，容易跟贫血、慢性肾炎、肥胖症或者特发性浮肿混淆。所以如果长期疲劳、畏寒、便秘、体重莫名增加，又查不出其他原因，不妨去内分泌科查一下甲状腺功能，就当给自己买个安心。

甲减的治疗比甲亢要“省心”一些，核心就是补充甲状腺激素。常用的有甲状腺片，吃药讲究“先小后大、慢慢加量”。一般每天早晨先吃15到30毫克，之后每一到两周加15到30毫克，一直到每日总量大约120到240毫克，再逐渐减到一个合适的维持量，通常每天60到180毫克。整个过程就像给一个亏电的电池慢慢充电，不能一下猛充。也有人会配合中药调理，思路是助阳、温肾、补气、温补脾胃，常用熟地、山药、山茱萸、附子、肉桂、枸杞子、杜仲、益智仁、菟丝子、黄芪、党参这些药，一个疗程一般两三个月。当然，中药只能作为辅助，不能替代激素替代治疗。

说到这里，你会发现甲亢和甲减就像一条路上两个极端，一个油门踩太狠，一个刹车踩太死，最后影响的却是同一件事——生育。很多备孕的夫妻，跑遍了妇产科、男科，做了各种检查一切正常，最后到内分泌科查了个甲状腺功能，才找到问题所在。所以不管是准备要孩子，还是已经怀上但不太顺利，都别忘了甲状腺这个“幕后操盘手”。它不声不响，却掌控着太多你想象不到的节奏。

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