子宫颈癌的病因和病理

说到子宫颈癌，很多人第一反应是害怕，但其实弄明白它怎么来的、怎么发展，心里反而会踏实一些。这个病不是一天两天长出来的，从感染到癌变，往往要经过很多年，中间给了我们很多次发现和干预的机会。今天就把病因和病理这两块掰开揉碎讲一讲。

先聊病因。医学界研究了几十年，目前比较明确的一点是：子宫颈癌跟早婚早育、生娃太多、性生活过早或者性伴侣比较复杂这些因素关系很密切。早年间国内外的统计都发现，这些人群里患病率明显偏高。为什么会这样？道理也不难懂。子宫颈在生育年龄本就要经受各种考验，过早开始性生活，或者频繁生育，宫颈反复受伤、修复，再受伤、再修复，时间长了细胞就容易出乱子。另外，男性包皮垢也是个老生常谈的诱因。包皮垢里含有胆固醇，在细菌作用下可以转变成有致癌性的物质，长期刺激宫颈，等于埋下隐患。

不过近些年，大家更关注的是病毒感染，尤其是HPV。人乳头瘤病毒已经被证实跟宫颈癌有直接关系，现在给宫颈癌组织做HPV特异性抗原检测，几乎都能找到它的影子。高危型HPV持续感染，是宫颈癌最主要的致病元凶。可以这么理解：大部分宫颈癌患者体内都带着这种病毒，但感染了HPV不等于一定会得癌，绝大多数人靠自身免疫力能把病毒清掉，只有少数人感染持续存在，才慢慢走上癌变的路。除了HPV，单纯疱疹病毒二型和巨细胞病毒也被人怀疑参与其中。有人在浸润性宫颈癌病人里查HSV-2抗体，阳性率高达80%以上；宫颈癌前病变的病人血清里，CMV抗体滴度也常常偏高，动物实验还发现CMV-DNA有让细胞恶变的能力。所以现在学界普遍认为，病毒感染是宫颈癌发病研究里最值得重视的一条线，HPV更是重中之重。

再看病理。子宫颈癌的病理类型，绝大多数是鳞状上皮细胞癌，占到九成到九成五，腺癌只有百分之五到十。不过这两种癌从外表上看，往往分不出来，它们都可能长在宫颈阴道部，也可能藏在颈管里。

从肉眼上看，宫颈癌还没发展到浸润癌的时候，宫颈表面常常没什么特殊，顶多像普通糜烂，很多人这时候做检查也看不出大问题。等癌真的长出来，大体上能分四种样子。一种是糜烂型，宫颈外口那片地方粗糙，颗粒状，像糜烂一样，有的地方溃破，拿棉签一碰就出血。一种是外生型，也叫增生型或菜花型，从宫颈口往外长，像息肉、像乳头，慢慢拱出一团菜花样的东西，往阴道里突出，质地脆，一碰也爱出血。还有一种是内生型，癌细胞往宫颈深部钻，宫颈整个变肥大、变硬，表面看着还挺光滑，顶多有点浅溃疡，这种最迷惑人，光看表面容易漏掉。最后一种是溃疡型，不管是外生还是内生，长到后面癌组织坏死了、脱落了，宫颈就变成一个大溃疡，严重的整个宫颈被掏成一个空洞，因为总是合并感染，分泌物会很臭。另外，腺癌常往颈管里长，会把宫颈撑成桶那么粗，这算内生型的特殊表现。

如果放到显微镜下看，病变的演变路径就更有意思了。最开始出现的是不典型增生，也就是宫颈上皮的底层细胞长得不太对劲，不但数量变多，排列也乱了，细胞核变大、染色变深，这叫核异质。按照严重程度分轻、中、重三级。轻度的时候，异型细胞只占上皮层的下三分之一，排列只是稍微有点乱；中度的时候，异型细胞占到下三分之二，排列明显乱，异型性也明显了；到了重度，几乎整层上皮的极性都乱了，细胞形态跟原位癌快要分不清了。这时候，离真正的癌只差一层膜的距离。

再往下就是原位癌，也叫上皮内癌。上皮全层的极性消失了，细胞又大又深染，核分裂相很多，核质分布也不均匀。关键的一点是，病变还老老实实待在上皮层里，没有穿透基底膜，没有往间质里浸润。有时候异型细胞会顺着宫颈腺体的开口，钻进腺体里，把原来该有的柱状细胞换成一层一层的异型鳞状细胞，但腺体的基底膜还是完整的，这种叫原位癌累及腺体。大家可以把它想象成坏分子已经混进了一栋楼的楼道，但还没破门进入各户人家，整栋楼的框架还是好的。

接下来是镜下早期浸润癌。这个名字很形象，在显微镜下可以看到原位癌的基础上，偶尔有一些癌细胞小团像泪滴一样，钻破了基底膜，掉进旁边的间质里。不过这个“钻”有分寸，深度不超过五毫米，宽度不超过七毫米，而且没有癌灶互相融合，也没侵犯血管淋巴管，临床上几乎没什么特别表现。严格来说，它已经算癌了，但属于“刚起步”的宫颈癌，手术效果极好，机会非常大。

等癌细胞继续往下闯，穿透基底膜，往间质里浸润深度超过五毫米，那就是真正的鳞状上皮浸润癌了。这时候在间质里能看到树枝状、条索状、团块状的癌巢，像树根一样四处蔓延。根据分化程度，病理医生会把它们分成三级。一级是分化好的，癌巢里有很多角化现象，能看到明显的癌珠，这些癌细胞长得还算“像样”；二级是中等分化，没有明显的角化现象，差不多达到宫颈中层细胞的样子；三级是未分化的小细胞，跟宫颈底层的未分化细胞差不多，恶性程度最高，最凶险。

腺癌呢，它来源于宫颈管表面和腺体的柱状上皮。在显微镜下能看到腺体结构，有时候腺腔里还有乳头状突起，腺上皮变成好几层，细胞变得低矮、异型性明显，核分裂相也不少。要是癌细胞把腺腔填满了，原本的腺体结构看不出来了，那很难跟分化差的鳞癌区分。如果腺癌和鳞癌同时存在，就叫宫颈腺鳞癌，这种混合型往往恶性程度高，转移得早，预后也差。

说到底，子宫颈癌的病因和病理讲的就是一条从感染、到细胞不典型增生、再到原位癌、最后变成浸润癌的漫长链条。这条链条给了我们一个重要的启示：它不是一夜之间来的，而是在很多年里一步一步走来的。正因为这样，定期做宫颈筛查，比如TCT和HPV检测，才那么重要。在高危型HPV持续感染阶段，或者在轻中度不典型增生的时候发现并处理，完全可以阻断它往癌的方向走。就算到了原位癌甚至早期浸润癌，很多情况下也还能通过手术治好。认识这些，不是为了吓唬谁，而是想让大家明白，宫颈癌其实是一种“看得见、防得住、治得早就能好”的癌。

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