宫外孕之输卵管妊娠的治疗

宫外孕，医学上叫异位妊娠，输卵管妊娠是最常见的一种，就是受精卵没跑到子宫里，而是在输卵管里“安家”了。这种情况处理不及时，很危险，因为输卵管很脆弱，胚胎越长越大，会把输卵管撑破，导致大出血。好在现在医学进步了，早期发现的手段多了，治疗也有了更多选择，不像以前，一发现基本就得切掉输卵管。今天咱们就聊聊，输卵管妊娠到底怎么治，不光有手术，还有药物和中西医结合的办法，每条路都有自己的讲究。

先说说手术。手术分两种，一种是切除输卵管，另一种是保留输卵管的保守手术。切除输卵管，听名字就知道，是把出问题的输卵管整个拿掉。这种手术主要用在两种情况：一是患者已经生过孩子，不想再要了，做手术时顺便把对侧输卵管也扎了，一劳永逸；二是情况特别紧急，比如输卵管破裂，出血量很大，产妇血压都稳不住了，为了保命，医生得赶紧把输卵管切掉，止血救命。还有一种情况，是医生在做保守手术时，发现输卵管损伤太严重，比如破口太长、系膜血管都坏了，或者止血止不住，那也只能切掉。手术时，医生会先止血，拿钳子夹住出血点，等休克纠正了，再慢慢切除输卵管。如果同侧卵巢是好的，会保留下来，毕竟卵巢管排卵和激素，留着没坏处。如果对侧输卵管也坏了，患者又年轻想生孩子，医生会尽量缩短手术时间，不在急性失血或炎症严重的时候做复杂的输卵管造口术。

一个挺有意思的点是，腹腔里流出来的血，只要没感染，不浑浊，没有臭味，显微镜下红细胞破坏不超过30%，就可以回收利用，这叫自体输血。尤其在血源紧张的时候，自体输血能及时补充血容量，对抢救休克特别管用。每100毫升血里加3.8%的枸橼酸钠10毫升，防止凝血，输到500毫升以上时，还要给点葡萄糖酸钙，免得枸橼酸中毒。有的医生觉得不加抗凝剂也行，但为了保险，一般还是加一点好。自体输血不用配血，既省钱又能避免输别人的血带来的肝炎风险，而且自己的红细胞新鲜，携氧能力也强。

再来说保守手术。这种手术的关键是，只把输卵管里的妊娠物拿掉，尽量保住输卵管的结构和功能，给以后自然怀孕留条路。适合做保守手术的人，一般是年轻女性，这是第一次怀孕，或者之前已经切掉了一侧输卵管，这次又怀在剩下的输卵管里，那就得想办法保住这根管子。手术方式有好几种。比较常见的是输卵管切开清除胚胎术：在输卵管膨大的地方，顺着输卵管纵轴切开一个小口，大概1到2厘米，然后把里面的胚胎轻轻挤出来，再用很细的缝线在显微镜下把切口缝上。还有一种叫开窗术，切口不缝，而是把切缘间断缝合止血，留一个“窗户”让液体流出。如果胚胎着床在输卵管的峡部，就是比较窄的那一段，医生会把病灶切掉，然后把两端接起来，叫端端吻合。如果着床位置靠近子宫角，那就要做输卵管子宫角植入术，把输卵管重新种回子宫里。

做完保守手术，最怕的是术后粘连，这会影响输卵管的功能，让以后怀孕更难。所以医生会在腹腔里放一些东西来防粘连，比如中分子右旋糖酐、普鲁卡因、氢化可的松和甘油。术后还要定期做输卵管通水，检查管子通不通，配合活血化瘀的中药，对恢复生育能力很有帮助。

现在腹腔镜技术用得越来越广，手术创伤小，恢复快。在腹腔镜下，医生先冲洗吸出盆腔里的积血，找到胚胎着床的位置。如果是在壶腹部，就是输卵管比较粗的那段，可以直接从伞部吸出来，或者用钳子夹出来。如果是在峡部或间质部，就得做输卵管切开。先在系膜上打点药，让局部缺血，防止切开时出血，然后在输卵管隆起的地方电凝切开，把妊娠物慢慢清理出来，最后缝合浆膜关闭创面。

说完手术，再聊聊中西医结合治疗。中医看输卵管妊娠，觉得是“血瘀小腹，痛则不通”的实证，治疗原则就是活血化瘀、止痛。根据病人体质和病情，分三种类型来用药。

第一种是休克型，内出血多，病人血压往下掉，脸色苍白，出冷汗，脉搏虚弱。这时候既要看到实证（血瘀），也要看到虚证（失血过多）。如果虚证重，就用人参补气，防止血脱，同时加活血化瘀的药，让内出血吸收。主方是丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药，煎水喝。疼痛厉害的加元胡，虚证重的加人参。同时要抢救休克，输血、输液、吸氧、保暖，让收缩压维持在12千帕上下。治疗期间要严密观察脉搏、血压、腹痛和血红蛋白，确定是不是还在继续出血。病人必须绝对卧床，不能随便动，避免突然改变体位和增加腹压。这种休克型，一般建议立即手术，除非患者以前做过多次手术、实在不想再开刀了，才考虑保守治疗，但必须在有输血和随时能剖腹的条件下进行。

第二种是稳定型，病情稳住了，血压平稳，腹痛减轻，腹腔里的游离血开始形成包块或者被吸收，腹部压痛和反跳痛也减轻了，移动性浊音慢慢消失。阴道检查可能摸到包块。这个阶段，在主方基础上可以加黄芩、双花、连翘等清热解毒的药，预防感染。病人还是以卧床为主，但可以适当慢慢活动。

第三种是包块型，小腹血瘀实证，能摸到明显的包块。除了继续用活血化瘀的主方，得加一些化坚破积的药，比如三棱、莪术，来消除包块。但要注意，这类药比较猛，用久了可能伤正气，所以要根据症状和脉象，适当加党参、黄芪等补气药。为了加速包块吸收，还可以外敷软坚膏，比如大枫子、木鳖子、铜绿加枣肉，研末用纱布包好，放在下腹部热敷。或者用麝香、樟脑、血竭、松香、银珠，研末摊在布上烤化，加麝香后贴在下腹包块的地方。

如果胚胎还没死，妊娠试验是阳性，可以在药里加蜈蚣、牛膝、天花粉、牙皂，来杀死胚胎，让试验转阴。不过效果不太理想，现在更常用的是在β-hCG和B超监测下，配合甲氨蝶呤（MTX）来加速胚胎死亡。

说到药物治疗，MTX是现在很常用的杀胚药。它主要适用于没破裂的输卵管妊娠，输卵管浆膜完整，没有活动性出血，妊娠产物直径小于3到4厘米，腹腔里出血少于100毫升，血β-hCG小于3000，病人生命体征稳定，年轻还想生孩子。用药方法有好几种。口服每天每公斤体重0.4毫克，5天一个疗程，但毒性反应不小，现在很少用。肌肉注射也是每天每公斤体重0.4毫克，5天一个疗程，有研究说治疗后95%以上的孕体被吸收，一半以上患者的输卵管是通的。最常用的是MTX与甲酰四氢叶酸（CF）联合方案，MTX先静脉滴注（不超过4小时），24小时后用CF解救，CF的剂量是MTX的十分之一，这样既能杀胚，又能减少毒性。另外还可以在B超引导下，直接把MTX打在孕囊里，或者在腹腔镜直视下注射到输卵管内。药物治疗期间，必须严密观察腹痛、生命体征和药物毒性反应，同时用β-hCG和B超监测输卵管局部的情况，直到胚胎完全消失。

总的来说，输卵管妊娠的治疗，已经从“一刀切”发展到多种选择。是手术还是用药，切不切输卵管，全看病人具体情况：年龄、生育要求、病情轻重、破裂程度、血β-hCG高低、包块大小，还有医院的条件和医生的经验。早期发现特别重要，如果能早期诊断，保守治疗的成功率很高，很多人都能保住输卵管，以后还能正常怀孕。所以，育龄女性如果出现停经后腹痛、不规则出血，一定要及时去医院，别拖到破裂大出血才后悔。治疗过程中，医生会跟病人一起权衡利弊，选择最适合的方案，这不是一个简单的选择题，而是一场需要用心配合的战斗。

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