冠状动脉粥样硬化性心脏病(8)
咱们今天聊一聊冠心病在诊断时容易和哪些疾病搞混。医生给病人看病，就像侦探破案，要排除各种可能性，才能找到真正的“元凶”。冠心病的症状，特别是胸痛胸闷，并不是它独有的，很多其他毛病也会引起类似的感觉。所以，弄清楚这些容易混淆的疾病，对医生正确诊断、避免误诊非常重要。
先说说隐匿型冠心病。这种冠心病病人平时没啥不舒服，但心电图检查却显示心肌缺血。这时候，医生首先要排除的是植物神经功能紊乱。尤其是一些精神紧张、容易焦虑的人，或者体内肾上腺素水平偏高的人，心跳一快，心肌耗氧量增加，心电图也可能出现ST段压低或者T波倒置，看起来很像心肌缺血，但其实是功能性的。一个简单的鉴别方法就是让病人吃一片心得安（一种β受体阻滞剂），过两小时再查心电图，如果恢复正常，那多半就是植物神经的问题，而不是真正的冠心病。另外，像心肌炎、心肌病、心包炎这些实实在在的心脏结构问题，以及电解质紊乱（比如低钾、低镁）、甲状腺功能异常、甚至某些药物（比如抗肿瘤药、某些感冒药）的影响，也都可能让心电图出现类似心肌缺血的改变。医生会结合病人的整体情况、病史和更多的检查来一一排除。
接着说说心绞痛。这是冠心病最常见的类型之一，但它的“模仿者”也不少。最容易和心绞痛混淆的是心脏神经官能症。这种病多见于女性，或者更年期前后的中老年人。病人常主诉胸痛，但仔细问起来，疼痛往往是针刺一样的、位置不固定的隐痛，或者就是一阵阵的胸闷、气短，喜欢长出气才舒服。一个很关键的区别是，这种疼痛多在劳累之后出现，而不是在劳累的当时。比如，干了一上午活，坐下来休息的时候，反而觉得胸口不舒服了。而真正的心绞痛，是“用”出来的，上楼、快走、提重物时发作，休息几分钟就能缓解。还有一点，神经官能症的病人含服硝酸甘油往往不管用，或者要过十几分钟甚至更久才感觉“好点”，这其实常常是心理作用。他们往往还伴有心慌、失眠、疲劳、头晕等神经衰弱的症状。
还有一类是肌肉、骨骼、关节的问题。比如胸肌劳损、颈椎病、胸椎小关节紊乱、肋软骨炎、肩周炎等等。这些病引起的胸痛，通常和特定的姿势、动作有关。比如，你往左侧扭身、或者抬胳膊、或者深呼吸的时候，某个点会突然疼一下，或者一按就疼。医生通过手法按压，或者让病人做几个动作，往往就能找到明确的痛点。而心绞痛是弥漫性的压榨感、闷胀感，不太可能因为一个姿势就被“激发”出来。X光、CT这些影像学检查，也能帮助区分到底是骨头、关节的问题，还是心脏的问题。
胆道和上消化道的问题也常常“浑水摸鱼”。比如，食管裂孔疝，就是胃的一部分通过膈肌的裂孔跑到了胸腔里，吃饱了以后一躺平，胃酸和食物反流，就会引起胸骨后烧灼样的疼痛，有时候和心绞痛很难区分。但它的特点是，坐起来、站起来或者走一走，疼痛就会减轻。还有胃溃疡、十二指肠溃疡，疼痛是周期性的，和吃饭的时间关系很大，比如“餐后痛”或“饥饿痛”，而且用抑制胃酸的药（比如拉唑类、铝碳酸镁）能缓解。胆石症、胆囊炎发作时的疼痛，也是阵发性的，但病人往往疼得在地上打滚，不敢动，而且肚子一按就疼，还可能伴有发烧、黄疸。医生需要警惕的是，有些病人既有胆结石，又有冠心病，胆囊的疼痛发作时，也可能诱发真正的心绞痛，这种情况处理起来就比较棘手，需要消化科和心脏科医生一起会诊。
最后说说心肌梗死，这是最凶险的冠心病类型，但它的“假想敌”也很多，医生必须快速判断，因为时间就是生命。
第一，要和心绞痛鉴别。两者性质很像，但心梗疼得更剧烈、更持久，通常超过15分钟甚至半小时以上，而且休息、含服硝酸甘油都不管用。心梗常常伴有发热、白细胞升高、血沉加快、心肌酶升高等全身炎症反应，心电图也会出现动态的、典型的坏死性Q波或ST段弓背抬高。心绞痛一般没有这些全身性表现，心电图变化也不那么剧烈。
第二，要和急性心包炎区分。心包炎也会引起胸痛、胸闷、发烧、咳嗽，但它的疼痛有个特点，就是深吸气的时候会加重，因为心跳和呼吸时，发炎的心包彼此摩擦。而心梗的疼痛和呼吸关系不大。另一个关键是，心包炎的心电图，除了aVR导联，其他导联的ST段都是弓背向下的抬高，很像一个“马鞍”的形状，而且不会出现心梗特有的坏死性Q波。心肌酶水平也不会明显升高。
第三，不能忘了急性肺动脉栓塞。肺动脉里的大血栓堵住了，病人会突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、甚至休克，和心梗非常像。但肺动脉栓塞的压力会急剧增加，导致右心室扩大，医生听诊时能听到肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音。心电图上也会出现电轴右偏、I导联S波加深、III导联出现Q波和T波倒置等特征性改变，和心梗完全不同。这时候，血氧饱和度往往很低，D-二聚体检查会显著升高，CT肺动脉造影是确诊的关键。
第四，要警惕主动脉夹层动脉瘤。这是血管壁内膜撕裂，血流冲进了血管壁的夹层里，引起的疼痛是“撕心裂肺”的，一开始就达到顶峰，不像心梗那样逐渐加重。而且，疼痛会向背部、腹部、腰部甚至下肢放射。最典型的表现是，病人两只胳膊的血压和脉搏可能相差很大，比如左上臂血压160，右上臂只有100。如果夹层影响到主动脉瓣，还会出现主动脉瓣关闭不全的杂音。少数病人可能因为压迫脊髓或下肢血管，出现下肢瘫痪或偏瘫。超声、CT、磁共振都能看到主动脉壁内那个“双腔”的夹层，很容易鉴别。
最后，还要和急腹症（比如急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症）相鉴别。这些病严重时，病人上腹部剧烈疼痛，也会出现休克，有时候会误以为是心梗向下壁放射引起的腹痛。但急腹症通常有明显的消化系统症状，比如恶心呕吐、肚子胀、肚子硬得像板一样、一按就疼。医生会常规给病人做心电图和抽血查心肌酶，如果结果正常，而腹部CT或B超发现问题，就能明确诊断了。
总而言之，冠心病的诊断是个细致活，医生需要像剥洋葱一样，一层层地去排除那些症状相似的“伪装者”，才能最终找到真正的病因，制定最合适的治疗方案。作为普通人，了解这些可能的混淆，也能在就医时更好地向医生描述自己的感受，帮助医生更快地做出判断。当然，最终还是要把专业的事交给专业的人，身体有任何不舒服，特别是胸痛、胸闷，一定要及时去医院，不要自己乱猜。
本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。