冠状动脉粥样硬化性心脏病(9)
咱们接着聊冠心病的现代医学治疗。前面说了很多发病和检查的事儿，这一讲重点谈谈，万一得了这个病，现代医学有哪些办法来应对。这事儿得分开说，因为冠心病不是一个“一刀切”的病，它分几种情况，治疗策略也完全不同。
先说第一种，隐匿型冠心病。啥叫隐匿型？就是你身体里冠状动脉已经长了不少斑块，血管变窄了，但本人没啥感觉，心不慌、胸不闷，跟没事儿人一样。这种病人往往是在体检做心电图或者运动平板试验的时候才发现问题。对于这种情况，治病的核心思路不是“治”，而是“防”。防什么？防止斑块继续长大，防止它变成不稳定斑块，甚至想办法让斑块稳定下来，同时促进心脏自己长一些小血管绕开堵塞的地方，这叫“侧支循环”。说白了，就是给心脏开辟一条备用通道。用药方面，医生可能会开一些扩张血管的药，比如硝酸酯类的；还有降血脂的药，像他汀类，这是基石，能把低密度脂蛋白胆固醇降下来，稳定斑块；抗血小板的药，比如阿司匹林，防止血栓形成。这些药看着普通，但长期坚持吃，效果很实在。
第二种情况，心绞痛。这又分两种：发作期和缓解期。
发作期，就是胸口突然疼起来。这时候首要任务是立刻止痛，让心脏喘口气。最常用的办法是舌下含服硝酸甘油，或者消心痛。为什么含服？因为舌下血管丰富，药吸收快，一两分钟就能起效。如果含了五分钟后还不缓解，可以再含一片。要是连续含了三片，疼痛还是没减轻，甚至加重了，那就要警惕是不是心梗，赶紧去医院。
缓解期，也就是不疼的时候，治疗目标是减少发作频率，提高生活质量。这时候医生会根据情况搭配用药。硝酸酯类的长效药，比如单硝酸异山梨酯，每天吃一次或两次，能持续扩张血管。β受体阻滞剂，像美托洛尔、比索洛尔，这类药能减慢心率，让心脏做功少一点，耗氧量降下来，心绞痛自然就不容易发作。还有钙通道阻滞剂，比如地尔硫卓、硝苯地平，这类药能松弛血管平滑肌，特别适合那些血管痉挛引起的心绞痛，也就是变异性心绞痛。每种药都有自己的特点，医生会结合你的血压、心率、有没有心衰等情况，给你选最合适的组合。
第三种情况，心肌梗死，这是冠心病里最急、最重的一种。心梗治疗，每一分钟都跟时间赛跑。
先说入院前处理。很多心梗病人出问题，是在去医院的路上。所以一旦怀疑心梗，最正确的做法是别乱动，别自己开车，马上打120。让急救人员来，他们有设备，能监测心电图、血压，还能在路上给急救药。如果条件允许，比如病人病情特别重，血压不稳、呼吸困难，那就地抢救，等稳定了再转院。千万别硬扛着往医院跑，那风险太大。
到了医院，治疗分几个步骤。首先是监护和一般治疗。病人得绝对卧床，至少两到三周，吃饭、上厕所都不能下地，让心脏好好休息。环境要安静，家属别太多人围着，别让病人情绪波动。吸氧是常规操作，头两三天持续或间断吸氧，保证心肌氧气供应。饮食上，吃容易消化的、低脂的，盐要少。大便要保持通畅，千万不能用力，一用力腹压一高，心脏负担瞬间暴增，很容易出大事。如果便秘，医生会给开温和的缓泻剂。
然后是缓解疼痛。心梗时的疼痛，不是一般的疼，能让人满头大汗、极度不安。这种疼痛本身就会诱发休克和心律失常，甚至心脏破裂。所以医生会尽快用强效的止痛药，比如吗啡或者度冷丁，打一针下去，疼痛很快缓解，病人情绪也能稳定下来。
接下来是重头戏——溶栓治疗。这是心梗最核心的治疗之一。溶栓的意思，就是用药物把堵在冠状动脉里的血栓给溶解掉，让血管重新通开。越早溶栓，效果越好。一般要求在发病六小时内进行，胸痛持续超过半小时，含硝酸甘油不管用，心电图上特定导联的ST段抬高超过0.2毫伏，年龄小于70岁，没有禁忌症的病人，适合溶栓。禁忌症有哪些？比如近期有活动性出血、做过大手术、有中风病史、血压控制得很差、糖尿病合并视网膜病变，或者严重肝肾功能障碍，这些情况溶栓风险太大，不能用。溶栓药常用尿激酶，或者链激酶，静脉输注，同时要严密监测心电图和血压，看看血栓有没有被溶解，血管有没有再通。
溶栓之后，如果血管还是没通，或者通了又堵了，或者狭窄很严重，那就要考虑做紧急的经皮冠状动脉介入治疗，也就是放支架。这个现在很多医院都能做，效果也确切。
心梗还有一个常见并发症，就是心律失常。心脏缺血后，电活动不稳定，容易乱跳。有的病人会出现室性早搏，甚至室性心动过速，这很危险。医生会用利多卡因来预防和治疗，静脉推注或滴注，等病情稳定了再改成口服药。
最后，还有一些辅助治疗，目的是减轻心肌缺血的损伤，缩小梗死范围。比如β受体阻滞剂，能减慢心率，减少心脏做功，降低耗氧量，但对有心衰和心动过缓的人要小心。血管扩张药，像硝普钠、硝酸甘油，能减轻心脏的前后负荷，让心脏没那么累。还有极化液疗法，简单说就是把葡萄糖、胰岛素、氯化钾配在一起输进去，改善缺血心肌的代谢，保护心肌。
总的来说，冠心病现代医学的治疗，是一个系统工程。从早期预防、稳定斑块，到心绞痛发作时快速止痛，再到心梗时争分夺秒地溶栓、支架，每一步都有清晰的策略。但最重要的，还是病人自己的配合：按时吃药、定期复查、管住嘴、迈开腿，别因为一时没症状就掉以轻心。心脏这个泵，一旦出了问题，整个身体的运转都会受影响。用心对待它，它才会长久地为你工作。
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