重症心脏瓣膜病手术治疗总结

重症心脏瓣膜病，听起来很专业，其实说白了就是心脏里的“阀门”——二尖瓣、主动脉瓣这些瓣膜出了大问题，导致心脏拼命工作也干不好活，时间一长，全身器官都跟着遭殃。这类病人往往身体已经非常虚弱，心脏功能严重受损，手术的难度和风险都特别高。我们医院近两年收治了27位这样的重症患者，占同期所有瓣膜手术病人的近八成，手术死亡率大约11%，加上后来出院后去世的，总死亡率接近19%。这个数字听着让人揪心，但也能说明一点：重症瓣膜病的手术，确实是一场硬仗。

这些病人里，男女比例差不多，年龄从15岁到50岁都有。最让人头疼的是，多数人不止一个瓣膜坏掉——三瓣膜病变的有13例，双瓣膜病变12例，单瓣膜的只有2例。病因大多是风湿性心脏病，少数是先天性的。来医院的时候，心功能Ⅱ级的占了大半，但还有不少是Ⅲ级甚至Ⅳ级，也就是稍微动一下就喘得厉害，甚至躺着都不舒服。心脏彩超一查，左心室舒张末内径有的大到102毫米，射血分数低的只有0.38，收缩功能差的比比皆是。还有两个病人已经瘦得皮包骨，医学上叫“心源性恶液质”，身体耗到了极限。

面对这样的病人，手术前的准备一点都马虎不得。我们告诉病人要练习深呼吸、憋气、咳嗽，把肺功能调好。每天刷牙四次，饭后漱口，早晚还要用消毒液含漱，就怕口腔里细菌跑到心脏里捣乱。药物方面，强心、利尿、扩血管的药都得用上，还要注意补钾，防止电解质紊乱。有些病人食欲差、肝大、有腹水，吃药吸收不好，就得改成打针。营养支持特别重要——有人觉得住院就是吃药做手术，其实营养跟不上去，心脏等器官就没力气扛住手术。我们有的病人需要用胃肠内营养或者静脉营养，把能量和蛋白质直接输进去。手术前还会静滴极化液，里面含硫酸镁，能让心脏更稳定。心功能差到Ⅲ级、Ⅳ级的，或者吃药效果不好的，手术前就得挂多巴胺和硝普钠，用上几天，把心脏功能往上提一提。每天还要吸氧一两个小时，给心脏“加点油”。

进了手术室，医生护士会先安慰紧张的病人，让他吸氧，然后快速平稳地插管，保证氧饱和度在96%以上。手术中保护心肌是关键中的关键——我们用氧合机血停跳液从主动脉根部灌进去，让心脏暂时停跳，同时替换主动脉瓣的时候，还要从冠状静脉窦逆行灌一次，保证心肌每个角落都得到保护。心包内放冰泥降温，让心脏像“冬眠”一样降低耗氧。做二尖瓣替换的时候，我们尽量保留瓣下的那些小结构，它们就像房子的“承重墙”，留着能让术后心脏收缩更有力，防止左心室撑得太大。三尖瓣环如果扩大了，哪怕只是轻度关闭不全，我们也会做DeVega环缩，把它缝一圈收紧，这对术后恢复太重要了。主动脉瓣替换用的是间断褥式带垫片缝合，就像缝衣服一样一针一针固定好人工瓣膜。手术结束的标准是：循环稳定、凝血功能基本正常、氧饱和度在96%以上、血钾正常、体内出血量少、血红蛋白够用。

结果怎么样呢？27个人里，有13例做了二尖瓣、主动脉瓣双瓣替换加三尖瓣成形，8例二尖瓣替换加三尖瓣成形，2例双瓣替换，2例主动脉瓣替换加三尖瓣成形，还有2例只换了主动脉瓣。手术早期去世了3例，晚期去世了2例。早期去世的3例中，有1例是脑栓塞治疗后再次脑出血，术后第6天没挺过来；另外2例是心源性恶液质，心脏功能太差，停掉体外循环后心脏就跳不起来了，只能死在手术台上。晚期去世的2例都是术后一两个月，因为心内感染合并心衰走的。死亡的5个人，全都是三瓣膜受损、做了双瓣替换加三尖瓣成形的，这说明瓣膜坏得越多，风险越大。

我们分析了一下，哪些因素和死亡有关？心胸比率——就是心脏在X光片上的大小占胸腔的比例——大于0.66的8个人中，有2例低心排死亡；左心室扩展得特别大的，比如超过70毫米的，也容易出问题。但奇怪的是，射血分数和缩短分数这两个指标，和死亡似乎没有直接关系。死亡的那2例低心排病人，射血分数分别是0.61和0.78，其实不算特别低，但心脏实际功能已经不行了。这也提醒我们，衡量心脏功能不能只看一两个指标，得综合看病人的整体状态。

那么，怎么降低死亡率呢？我们总结了几条经验。第一，围手术期的综合治疗不能放松，特别是营养支持，很多人没当回事。住院病人里一半以上存在营养不良，心脏没力气，手术就扛不住。术后早期给营养，能明显减少低心排综合征的发生，帮病人早点出监护室。第二，心肌保护一定要重视，从术前用药、插管、转机到术中的保护措施，每一步都连着。氧合机血停跳液持续或间断灌注是个好办法。第三，能保留二尖瓣瓣下结构就尽量保留，这能防止术后左心室过度扩张，增强心肌收缩力。第四，三尖瓣环扩大一定要处理，哪怕只是轻度关闭不全，不然术后心肺功能恢复会很慢。第五，术前或麻醉后心率慢的病人，手术结束时要常规放上心外膜临时起搏器，以防万一。第六，整个手术团队——外科医生、麻醉医生、灌注师、监护护士——要稳定配合，像一支配合默契的球队。第七，设备得靠得住。

说到底，重症心脏瓣膜病的治疗没有捷径，也不能指望“”或“”。但也不是没有希望。我们碰到过一个32岁的男人，先天性主动脉瓣关闭不全，术前心功能已经到了Ⅲ到Ⅳ级，心脏大得惊人，左心室舒张末内径102毫米，射血分数只有38%，谁都觉得希望渺茫。但他和家人坚决要求手术，我们做了主动脉瓣替换，手术很顺利，术后半年就恢复了轻工作，四年后生活工作完全正常。这样的例子告诉我们，对于有选择的病人，尤其是先天性因素导致的，积极治疗是值得的。

当然，也有教训。心源性恶液质、心功能Ⅲ到Ⅳ级、用药效果不好的病人，手术就要特别慎重，甚至要劝家属放弃。因为强行上手术，很可能人财两空。我们遇到过一位病人，术前已经瘦得不成样子，心功能Ⅳ级，心脏和胸腔的比例达到0.95，几乎占了整个胸腔，最终还是没能下手术台。所以，手术前要和病人及家属充分沟通，讲清楚风险，不能光讲成功的例子，也要坦诚面对可能的结果。

总结一下，重症心脏瓣膜病的手术，就像走钢丝，每一步都要小心。但通过系统、细致的术前准备，精心的手术操作和术后管理，有相当一部分病人是可以闯过难关的。我们医院的数据也显示，只要选对病人、做好功课，手术死亡率并没有高到不可接受。希望这些分享能给同样面临困境的病人和家属一些参考，也提醒大家：心脏的事，三分靠治，七分靠养，特别是术前营养和心功能调整，千万不能心急。

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