危重风湿性心脏瓣膜病的外科治疗

得了风湿性心脏瓣膜病，最让人揪心的就是拖到“危重”这一步。很多人年轻时候得了风湿热，自己都不知道，等老了心脏瓣膜像生锈的门轴一样，开不动也关不严，血在心脏里来回倒腾，心腔越撑越大，整个人瘦得皮包骨头，走两步就喘。这就是医生常说的“心脏恶液质”，听起来吓人，其实说白了，就是心脏长期带病工作，把全身的营养和氧气都耗光了。

我曾经接触过一组49位危重病人的治疗数据，他们的情况非常典型。年龄最小的26岁，最大的61岁，平均年龄不到42岁。病程最短的11年，最长的竟然拖了42年。也就是说，有人从十几岁就开始得这个病，一直扛到五十多岁才下决心手术。这些病人里，二尖瓣又狭窄又关闭不全的有13例，主动脉瓣同时狭窄加关闭不全的有5例，还有31例是二尖瓣和主动脉瓣都严重受损。更麻烦的是，几乎所有病人的三尖瓣也跟着受累——43例是功能性关闭不全，6例是器质性病变。所有人心胸比都在0.72到0.92之间，这是什么概念？正常人的心胸比一般在0.5以下，超过0.6就已经很严重了，这些人的心脏几乎占满了整个胸腔，而且全都合并心房颤动。心功能三级的有13人，四级的有36人——四级就意味着躺在床上不动弹都喘得厉害，有的甚至连躺平都不行，只能半坐着睡觉。

面对这样的病人，手术不是一上来就开刀那么简单。术前准备是一个漫长又细碎的活儿，得先花时间把身体“养一养”。医生会给病人用强心药、利尿药，想尽办法减轻心脏负担。同时因为病人长期消化吸收差，营养状况极差，还得输血、输白蛋白，把贫血和低蛋白血症尽量纠正过来。这个过程短则三周，长则两个多月。但也有等不了的时候——有3位病人入院不到48小时就出现急性心功能不全，根本来不及调理，只能急诊上台手术，因为再等下去，心脏可能就彻底罢工了。

真正上了手术台，采用的是全身麻醉、低体温、体外循环的标准方案。心脏停搏液怎么用很有讲究。前12位病人用的是4℃的冷晶体停跳液，后面37位改为含钾的机器血停跳液，按照1比4的比例持续灌注，心脏表面再加上冰屑降温。这就像给心脏按了暂停键，同时用带氧的血不断“喂”着它，让心肌在缺血期间不至于饿死，术后也不容易出现再灌注损伤。具体到瓣膜处理，换二尖瓣的时候，医生用2-0的prolene线连续缝合，特别保留了后瓣和瓣下结构——这个细节很关键，保留这些结构能维持心脏收缩的协调性，对术后心功能恢复大有帮助。换主动脉瓣则用主动脉根部斜切口，间断缝合，视野清楚，缝合牢靠。至于三尖瓣关闭不全，不管轻重，都顺手做了成形手术，要么是Devega环缩，要么是Kay环缩，目的就是把那个松垮的瓣环收紧一些，让它能重新闭合。

手术做完了，真正的考验才刚开始。这组49位病人里，术后早期（一般指住院期间或术后30天内）有10位没能挺过来，总死亡率20.41%。听起来不低，但要知道，这些都是危重病人，心脏功能和身体基础比普通瓣膜病患者差得多。死亡原因里，低心排综合征占了6例，这是最凶险的并发症——心脏手术后心肌本身受损，加上术前心功能太差，心脏泵血力量不够，血压撑不住，全身脏器都缺血。还有2例是术后突发室颤，抢救无效；另外各1例分别死于肾功能衰竭和颅内出血。每一项都是硬仗。

活下来的39位病人，我们一直盯着他们的情况，随访时间从半年到12年，没有一个人失联。长期看，又有一些令人难过的事：1位病人术后3年颅内出血去世，1位术后1年多得了感染性心内膜炎没扛住，还有1位术后1年半发生脑栓塞，留下右半边肢体活动不便，1位术后3年机械瓣卡瓣不幸离世，1位术后2年脑出血，后来留下了癫痫的后遗症。但即便如此，随访5年以上的存活率仍然达到了86.92%。要知道，这些病人如果不做手术，病情只会越来越重，五年生存率远远低于这个数字。手术的目的不是让病人变成超人，而是给他们争取更多有质量的生活时间。

回过头总结这些经验，我最想说的是围手术期管理。危重风湿性瓣膜病的病人，心、肺、肝、肾其实都长期泡在淤血里。肺里有淤血，换气功能差；肝脏淤血，解毒和合成蛋白能力下降；肠道黏膜淤血，吃进去的东西吸收不了。所以术前光知道“消炎”“强心”不够，还得想办法把营养补进去，让病人稍微胖一点、有劲一点。术后更要小心看护，一旦出现低心排，除了用正性肌力药物，可能还要上主动脉内球囊反搏，甚至左心转流辅助。肾功能不行的，别犹豫，早点做腹膜透析或者床旁血液透析，拖得越久越难办。病人气管插管不能吃东西的时候，也要通过鼻饲管把营养打进去，身体有了底子，恢复才快。

再一个就是三尖瓣的问题。很多人以为换了二尖瓣、主动脉瓣就完事了，其实三尖瓣关不严会反过来拖累右心。哪怕术前只有轻度关闭不全，也建议在换瓣的同时把三尖瓣环缩一下。这个操作并不复杂，但能避免术后右心衰竭，长期效果也更好。这组病人里，同期做了三尖瓣环缩的，后来复查发现有10例轻度关闭不全，5例中重度以上，这些人需要长期用利尿药维持。但要是不做这个手术，估计情况会更糟。

术后随访这件事，怎么强调都不过分。心脏手术不是出院就结束，后续的抗凝管理、心功能监测、三尖瓣反流复查，每一项都关系到生死。抗凝药吃多了会脑出血，吃少了会脑栓塞或卡瓣。这组病人里那例术后2年癫痫的，就是抗凝过量导致脑出血的后遗症。所以一定要定期抽血化验凝血酶原时间和国际标准化比值，医生根据这个数值来调整药量。病人自己也要心里有数，身上出现不明原因的瘀斑、牙龈出血，或者突然头痛、手脚发麻，都要赶紧就医。

我知道，很多患者和家属一听到“换瓣膜”就害怕，觉得要打开胸膛，风险太大。但说实话，对于危重风湿性瓣膜病，手术是目前唯一能真正改变病程的办法。围手术期的死亡率虽然不低，可如果不手术，病人可能连这个冬天都撑不过去。我更希望看到的是，病人在心功能还好的时候就及时就医，不要拖到心胸比超过0.7、心功能四级了才来。到那时候，手术难度大，术后恢复慢，并发症也多。当然，即便到了危重阶段，也并不意味着放弃。这组49例病人里，39例活下来了，其中大多数人术后生活质量明显改善，能平躺着睡觉了，能自己下楼买菜了，还能抱抱孙子。这大概就是外科医生熬夜守在监护室里的意义。

最后想说，每个人的心脏都是独一无二的，病情复杂程度也各不相同。上面这些数字和经验，来自一群走得比较久的病人，他们的经历能给我们很多提醒：风湿性心脏病要早查早治，手术要选对时机，术后要老老实实随访，抗凝药要认认真真吃。医学不是魔法，没法保证百分之百的成功，但科学的管理和坚持，确实能让更多人在手术后重新过上像样的日子。希望每一个正在为心脏问题纠结的人，都能找到信任的医生，一起做出适合自己、也别太迟的决定。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。