泌尿道结石一定会有血尿吗
很多人一听说“泌尿道结石”，脑子里马上蹦出来的第一个念头就是“会不会尿血？”毕竟，电视里、网络上都爱拿尿血当结石的招牌症状。但实际情况是，泌尿道结石和血尿之间的关系，远没有大家想的那么“铁”。换句话说，你完全可能腰疼得直冒冷汗，痛到蹲在厕所里起不来，但尿常规检查一看，红细胞就那么几个，甚至一个都没有。这种情况，临床上一点也不稀奇。
先说说血尿是怎么来的。正常的尿液里，红细胞是极少的，肉眼看不见。当结石在肾脏、输尿管或者膀胱里移动，摩擦到黏膜，划破小血管，血液就会混进尿液里。如果出血量多，尿会变成洗肉水色甚至红色，这叫肉眼血尿；出血量少，只能靠显微镜才能发现，叫镜下血尿。但问题来了：结石不动的时候，或者卡在某个位置比较“老实”，黏膜没被划破，那血尿就可能不出现。这就像你手上蹭破皮会流血，但要是只是被轻轻碰了一下，皮肤没破，自然不会有血。
几年前，哈佛医学院的医生们干脆做了一次比较系统的回顾。他们调取了某家社区医院急诊室过去48个月里的15万多份病历，筛出了将近400位确诊为急性泌尿道结石的病人。结果发现，其中有37个人，也就是差不多9%的患者，尿液分析完全正常，连一个红细胞都找不到。这直接打破了“结石必带血”的刻板印象。更让人意外的是，这些没有血尿的人里，有些人输尿管梗阻得相当厉害——31%都是重度梗阻，反而是那些血尿很明显的人，梗阻程度可能没那么重。这说明，血尿和梗阻之间，根本谈不上什么“正相关”。你无法通过尿里有没有血，去判断结石到底堵得严不严重。
为什么有的患者血尿明显，有的却一滴血都没有？影响因素挺多的。比如结石的成分和表面粗糙程度。有些草酸钙结石边缘像小刺猬一样，擦过哪里哪里破；但一些尿酸结石表面相对光滑，摩擦后的出血就可能很轻微，甚至完全看不出来。再比如结石的位置和移动速度。如果结石卡在输尿管某个狭窄段，把它堵得死死的，尿液下不来，结石本身也活动不了，黏膜反而不会持续被划伤，血尿自然少。反倒是那些不太大的、正在往下排的结石，一路磕磕碰碰，更容易引起肉眼血尿。
还有一个很多人不知道的细节：就算尿常规里没有红细胞，也不能完全排除结石。医生遇到过不少患者，急诊时腰疼得坐不住，CT一查，输尿管里已经形成了明显的结石，尿液却完全正常。后来追查原因，发现结石可能刚刚卡住，黏膜还没开始损伤，或者出血点非常小，而且尿液冲刷得太快，红细胞还没来得及积累就被排掉了。更常见的是，患者自己在家用试纸自测尿潜血，因为各种操作误差，得到假阴性结果，然后就以为没事，结果耽误了治疗。
说到诊断，这就不得不提到CT和X光造影这两种检查。CT是现在泌尿外科诊断结石的“金标准”，扫描速度快，能看清结石的大小、位置、密度，还有没有肾积水。但费用确实不低，在美国那项研究里，CT平均花费是1490美元，X光造影（IVP）只要445美元。当然，国内情况不同，但CT在县级医院做一次平扫也要几百块，IVP（静脉肾盂造影）现在用得少了，因为很多医院更倾向于B超加平片。不过对于某些不典型病例，比如尿酸结石在X光下不显影，或者B超看不清楚输尿管中下段，CT的优势就特别明显。
说回血尿这件事，我想提醒大家的是：不要用“有没有血尿”来判断自己是不是结石发作。最典型的症状其实是突发的、刀割样的腰背部疼痛，往往从腰部放射到小腹、大腿内侧，疼得人坐立不安、恶心呕吐。这种疼痛，加上尿频、尿急，甚至发烧，才是更应该警惕的信号。有些患者，尤其是老年人或糖尿病患者，痛感可能不典型，甚至只有隐隐的酸胀感，但体检时却发现已经重度肾积水，血尿却始终阴性。
那么，如果你怀疑自己得了结石，该怎么做？最靠谱的办法是去医院做个B超和尿常规。B超能看到肾盂有没有分离、输尿管有没有扩张，尿常规则能发现潜血和白细胞。如果B超看不清，或者医生觉得有必要，再做个CT平扫，基本就能明确诊断。千万别因为尿里没有血，就觉得自己肯定没结石，硬扛着不去看病。
另外，还要注意一个情况：血尿也未必就是结石闹的。肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、肾囊肿破裂、甚至是剧烈运动后的“运动性血尿”，都可能让尿液变红。特别是那些无痛性血尿——也就是尿里带血，但腰不疼、肚子不痛——更要警惕肾脏肿瘤的可能。所以，单凭血尿存在与否，远远不够用来判断病情，必须结合影像学检查。
医学上很多“常识”往往经不起大数据推敲。血尿被视为尿路结石的标志性症状，这个说法本身没错，但“标志性”不等于“必然性”。更准确地说，血尿是结石常见的伴随现象，但不是唯一标准。就像发烧是肺炎的常见症状，可也有不少肺炎病人根本不发烧。具体到每个人身上，结石的大小、位置、形状、活动度，以及患者自身的肾脏结构、尿路敏感性，都会影响有没有血尿、血尿多严重。
最后再啰嗦一句：这篇文章不是在鼓励大家忽视血尿，恰恰相反，是想告诉大家，泌尿系统里的任何异常信号，不管是疼痛还是血尿，都应该认真对待，但也不要过度解读。身体不舒服的时候，交给医生去判断，比自己在网上搜一百个“症状对照表”要靠谱得多。你永远不知道，那些“没有血尿的结石”里，哪一颗正在悄悄搞破坏，直到把肾脏堵得失去功能才被发现。所以，保持警惕，但也别被“血尿”这个标签框住。毕竟，身体给出信号的方式，远比我们想象的复杂。
本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。