小儿紫癜性肾炎的鉴别诊断

那年秋天，我接诊了一个5岁的小男孩，叫豆豆。他妈妈火急火燎地抱着他进来，说孩子腿上起了一堆红点，去社区医院看了，说是“过敏”，开了抗过敏药，吃了两天红点没消，反而尿里出现了泡沫，还带点血丝。豆豆妈妈吓得一夜没睡，第二天一大早就来了。我让豆豆查了尿常规，结果显示蛋白和红细胞都超标了。再结合他腿上对称分布、高出皮肤的小红点，我心里基本有了数——这很可能是过敏性紫癜，而且已经影响到肾脏了，也就是紫癜性肾炎。

很多家长一听到“肾炎”两个字就慌了，其实紫癜性肾炎在小儿肾脏病里不算少见。它说白了就是过敏性紫癜引起的肾脏损伤。过敏性紫癜是一种全身小血管的炎症，血管壁变得脆弱，容易出血，所以皮肤上会冒出红点，关节会肿痛，肚子会疼，最让人担心的就是肾脏也被牵连。一旦肾脏受累，尿里就会出现蛋白和红细胞，严重的可能发展成肾功能不全。所以，能不能早期识别，能不能和其他看着像的毛病区分开，就特别关键。

临床上最容易和紫癜性肾炎搞混的，首推IgA肾病。这两种病不光名字像，发病机制也有点像——都是免疫球蛋白A在肾小球里沉积导致的炎症。但区别也很大。IgA肾病通常没有皮肤紫癜、关节痛、肚子痛这些“全身症状”，它往往是在孩子感冒、喉咙痛之后突然出现肉眼血尿，尿色像洗肉水或者浓茶，过几天自己又好了，下次感冒又反复。而紫癜性肾炎的孩子，一定是先有皮肤上的紫癜，或者同时出现紫癜和尿检异常。有个简单的判断方法：如果孩子尿里出问题之前，腿上、屁股上、胳膊上已经起了好几天的红点，那紫癜性肾炎的可能性就大得多。

另外，急性肾小球肾炎也容易和紫癜性肾炎混淆。急性肾炎大多在链球菌感染后出现，比如扁桃体发炎、脓疱疮之后1到3周，孩子突然眼皮肿、脚踝肿、尿少、尿色深。它也有血尿和蛋白尿，但皮肤上没有紫癜，而且血压升高的比例比紫癜性肾炎高。紫癜性肾炎的孩子虽然也可能血压高，但没那么普遍。再一个，急性肾炎补体C3会明显下降，而紫癜性肾炎的补体大多是正常的。抽个血查一下补体，就能帮我们分辨。

还有一种情况，狼疮性肾炎也会出现皮疹和肾脏损伤。但红斑狼疮的皮疹是面部蝶形红斑，不是腿上那种紫癜点，而且狼疮性肾炎的孩子往往有发热、关节痛、口腔溃疡、脱发等更多系统的问题。血里能查到抗核抗体、抗dsDNA抗体这些特异性指标。紫癜性肾炎的孩子这些抗体基本都是阴性的。当然，如果孩子的紫癜反反复复，或者肾脏损伤特别重，医生也会考虑做肾穿刺来确认到底是不是紫癜性肾炎。肾穿刺虽然听起来吓人，但它是肾脏病诊断的“金标准”，能看清到底是哪种免疫复合物沉积在肾小球里。

门诊上我还碰到过一些家长，看到孩子腿上起红点，以为是血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜的皮肤出血点通常是针尖样的，不高出皮肤，按下去不褪色，而且孩子身上其他地方也容易青一块紫一块，最明显的是查血常规，血小板数目会低得吓人。紫癜性肾炎的紫癜是稍高出皮肤的，摸上去能感觉到小疙瘩，叫做“可触性紫癜”，而且血小板计数是正常的。这一点非常重要，因为如果误诊为血小板减少性紫癜，用了激素或者免疫抑制剂，反而可能掩盖病情。

还有一种情况容易被忽略，就是孩子肚子疼得厉害，但皮肤上还没出紫癜。有些孩子先出现剧烈的腹痛、呕吐、便血，被当成急腹症送到外科，甚至开了刀，结果发现肚子里一片紫癜样改变，过几天腿上也冒出了红点，才知道是过敏性紫癜。所以，对于反复腹痛、又找不到明显原因的孩子，儿科医生都会留意一下皮肤，看看有没有隐匿的紫癜，同时查一下尿常规，因为肾脏损伤可能和腹痛同时出现，甚至比皮肤紫癜更早。

说了这么多，家长们可能会觉得复杂，其实核心就一句话：孩子身上出现可疑的紫癜，一定要查尿。尿常规是最简单、最便宜又最有效的筛查手段。如果尿里蛋白和红细胞都正常，那基本上可以放心，肾脏没受累。但如果尿有异常，哪怕只是微量蛋白或者几个红细胞，也不能掉以轻心，要定期复查。紫癜性肾炎的尿检异常可能不是一开始就出现，有的孩子皮肤紫癜都消了，过了两三周才在尿里发现问题。所以医生通常会建议紫癜患儿在急性期过后，连续监测尿常规3到6个月，甚至更久。

我还记得一个8岁的小女孩，她妈妈特别细心，孩子腿上刚起几个红点就带来了，查尿还没事。我嘱咐她回去多休息，别剧烈活动，清淡饮食，一周后复查。结果一周后尿里出现了蛋白，但她妈妈没有慌，及时来复诊，我们及时用了护肾的药，孩子恢复得很快，现在每年体检尿都正常。反过来，我也见过一些家长觉得紫癜就是“过敏”，自己买点抗过敏药吃吃就好了，等孩子出现浮肿、尿少才来，那时候肾脏损伤可能已经比较重了，治疗起来难度大得多。

最后想提醒一下，紫癜性肾炎的鉴别诊断，最可靠的是交给专业的儿科肾脏病医生。因为不同病因引起的肾损伤，治疗策略差别很大。比如IgA肾病和紫癜性肾炎虽然都跟IgA有关，但紫癜性肾炎需要更积极地控制血管炎症，可能需要用糖皮质激素，而IgA肾病如果只是单纯血尿，可能只需要观察。误诊或者漏诊，都会耽误孩子的病情。所以，当你发现孩子身上长红点，尤其是腿上、屁股上对称分布，还伴有肚子疼、关节疼，或者尿的颜色不对，别犹豫，带孩子去正规医院，查个尿常规，抽个血。早发现、早干预，绝大多数孩子都能恢复得很好，长大后结婚生子，生活学习都不受影响。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。