药源性急性肾衰的预防
药源性急性肾衰，说白了就是吃药吃出来的急性肾脏衰竭。这事情可大可小，轻的也许停药后能缓过来，重的可能直接威胁生命。所以对付它，最要紧的不是事后怎么抢救，而是事先怎么防住。肾脏这个器官，平时闷头干活不吭声，等它真出了问题，往往已经是扛了很久了。
要讲预防，先得弄清楚药是怎么把肾搞伤的。大概分两种路子：一种跟剂量没关系，纯粹是个人体质特殊，对某种药过敏，哪怕只用一点点，也可能引发剧烈的免疫反应，直接攻击肾脏；另一种就跟剂量和用药时间挂钩了，药本身有肾毒性，用得越多、时间越长，肾就越扛不住。很多人其实平时肾脏好好的，但身上藏着一些容易受伤的条件，比如年纪大了、血压高、血糖高、身体缺水，或者本来肾脏就有点小毛病。在这些基础上，再碰上肾毒性药物，就等于火上浇油。
那具体怎么防？说来说去，关键在医生和患者两头都得有这根弦。
先讲用药前的问诊。这一步看着简单，但特别重要。医生开药前，一定要仔细问清楚病人以前有没有药物过敏史，尤其是那些曾经吃出过皮疹、发热、甚至尿量变少的药，以后碰都不能碰。很多过敏反应是记在病历里的，但病人自己不一定说得清，所以家属也要帮着回忆。如果明确对某种药过敏，不光是那种药不能用，连结构相似的同类药也要躲远点。
再说肾毒性药物的使用。有些药天生就伤肾，比如非甾体抗炎药，就是布洛芬、双氯芬酸这类常用的止痛退烧药；还有氨基糖甙类抗生素，像庆大霉素、阿米卡星这些。它们不是绝对不能用，而是得看人下菜碟。老年人、婴幼儿对肾毒性药物特别敏感，糖尿病、高血压患者肾脏的微血管本来就比较脆弱，血容量不足的人，比如拉肚子脱水、出汗太多没补液，肾脏血流不够，药物再一刺激，很容易雪上加霜。所以脱水病人在用药前，得先把液体补足。心功能不全的人，心脏泵血不给力，肾脏灌注就差，药物容易在体内蓄积；肝功能不好的人解药能力下降，药物半衰期变长，这些人都得小心调整剂量。肾病患者更要谨慎，能不用非甾体抗炎药就别用，哪怕只是感冒头痛，也别顺手抓一粒布洛芬。即便是平时身体不错的人，用这类药也得掐着剂量和天数，别一吃就是好几周。
还要警惕药物之间的联手伤害。有些药单独用还行，合在一起就变成“肾毒性倍增器”。比如头孢菌素和氨基糖甙类抗生素，都能伤肾，合用的话风险明显升高。氨基糖甙类如果再碰上利尿剂，比如呋塞米，一方面利尿剂会加重脱水，另一方面二者在某些环节还有协同毒性，所以尽量别搭着用。医生开药时得多留个心眼，患者如果同时看几个科室，也要主动告诉大夫自己在吃什么药。
再说造影剂。做CT或血管造影时打的碘造影剂，肾毒性在常用药物里仅次于氨基糖甙类。哪些人容易中招？造影剂打得多、连续做几次检查的，年纪大的，身体缺水，肾脏本来供血就不足或者已经有损伤的，还有糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤这些基础病。能不做造影就尽量不做，如果非做不可，检查前一定得补足液体，让肾脏有足够的尿量把造影剂冲出去。
肿瘤化疗这块也有不少门道。化疗药比如顺铂，出了名的伤肾。用之前和用药期间都要大量补液，让尿液保持充足，这样药和代谢产物能快些排出去。另外，有些肿瘤在治疗过程中会快速溶解，产生大量尿酸，尿酸在肾小管里结晶就会堵住肾脏，所以化疗前可以预先口服别嘌呤醇，把尿酸生成的源头压一压，这也是预防急性肾衰的有效招数。
还有一类药，本身容易在尿里形成结晶，比如磺胺类、抗病毒药阿昔洛韦。对付它们也有办法：多喝水，同时把尿液碱化，比如服用碳酸氢钠，让尿的pH值偏碱性一些，结晶就不容易析出了，肾小管也就不会被堵住。这招看似简单，但好多患者嫌麻烦，喝水不够照样出问题。
另外有个特殊情况得单独说：如果病人是因为肾脏问题出血，比如肾小球肾炎引起的血尿，千万不能用6-氨基己酸这类止血药。本来是想止血，结果血凝块在输尿管里堵住，尿液排不出来，反而憋出个急性肾衰。其他部位的出血要用这个药，也得密切观察尿量变化，不能大意。
有条件的话，做药物浓度监测是个好办法。庆大霉素之类的药，抽血测一下峰浓度和谷浓度，如果峰浓度超过12毫克/升，肾毒性风险明显增加。环孢素这种免疫抑制剂也常测浓度，既能保证疗效，又能避免浓度过高伤及肾脏。这些监测在医院里都能做，关键是医生要有这个意识，别等到肌酐升高了才想起查浓度。
最后也是最重要的，是早发现早停药。用上可能伤肾的药之后，要盯着一些敏感指标看。比如尿里出现溶菌酶、β2-微球蛋白、N-乙酰氨基葡萄糖苷酶这类小分子蛋白或酶，就说明肾小管已经受损了，这时候赶紧停药，往往还能恢复。如果用的是像血管紧张素转换酶抑制剂这类通过影响肾脏血流而伤肾的药，那就查血尿素氮、肌酐，甚至直接测肾小球滤过率。早期发现的可逆性肾损害，停药后一般能完全复原，千万别拖到尿都变少才着急。
说实话，有些住院病人发生急性肾衰，查来查去，根子就在医院里用的药上。这不算什么稀奇事，但特别值得警惕。药是用来治病的，不能反过来把肾伤了。预防这件事，医生要上心，患者也得跟着长点心。用药之前多问几句，用药之后多喝点水，尿量不对劲就赶紧说，很多悲剧其实都能避过去。
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