急性肾功能衰竭流行病学特点

说起急性肾功能衰竭，很多人可能觉得这是肾内科医生才需要关心的事。但实际上，这个病在医院里各个科室都可能碰到，尤其是一些重症病人、大手术后的病人、或者感染严重的病人，一不小心肾脏就“罢工”了。我们想弄清一个问题：到底什么样的人容易得这个病？什么原因引起的？能不能早点发现、早点干预？为了回答这些问题，我们回顾了医院从1998年7月到2001年12月这三年多时间里，收治的269位急性肾衰竭住院病人，把他们的病因、年龄、治疗情况和最终结果好好梳理了一遍，希望能给临床工作提个醒。

先看看这些病人是什么来头。269个人里，男性156人，女性113人，年龄最小的可能还年轻，最大的已经高龄，平均算下来是49.8岁，上下浮动大概20岁。特别值得注意的是，超过60岁的老人占了将近三分之一，达到31.6%。这和我们平时感觉是一致的——住院的病人里老年人越来越多，肾功能出问题的年纪也水涨船高。人一老，肾脏的储备能力本来就下降，再加上高血压、糖尿病、心脑血管病这些基础病，一旦遇到手术、感染、脱水这些打击，肾脏就更容易扛不住。

我们把这些病人按发病原因分成了三大类：肾前性的、肾实质性的、还有肾后梗阻性的。肾前性，简单说就是肾脏本身没坏，但流到肾脏的血液不够了，像大出血、拉肚子拉到脱水、手术后身体缺血、或者肾病综合征导致水分跑到组织间隙里，血容量不够，肾脏就“饿”着了。这一类病人有37例，占13.8%。这个比例看起来不算高，但问题在于，肾前性肾衰竭往往被大家忽略。因为病人可能只是尿少了一点，血里的肌酐升了一点，医生要是不警觉，还可能以为是喝水少或者检验误差。可要是这么拖下去，肾脏缺血时间长了，就会从功能性损伤变成器质性损伤，那时候再治就麻烦多了。所以说，认识不足才是肾前性ARF最大的风险。

再来看肾实质性，这是最大的一类，占了221例，82.2%。说白了就是肾脏本身出问题了，肾小管、肾间质、肾小球都可能有损害。这里面又以肾小管间质病变最多，有167例。造成这些损伤的原因五花八门，药物、感染、休克、横纹肌溶解综合征，都是常见的“凶手”。什么叫横纹肌溶解？就是肌肉组织受到严重挤压、过度劳累或者药物影响被破坏，肌肉里面的肌红蛋白大量释放到血液里，堵住肾小管，把肾脏给堵坏了。这种情况在年轻人里也不少，比如地震废墟里被埋的人、剧烈运动练过头的人，还有醉酒后长时间压着身体不动的人，都容易出现这个问题。在我们的病例里，横纹肌溶解引起的肾衰竭有16例，占5.9%，不算特别多，但都是很典型的危急情况。

特别要说说药物这个因素。我们统计下来，单纯由药物引起的急性肾衰竭有52例，另外还有54例是药物作为一个重要参与因素，和别的原因一起把肾脏搞坏的。这两组加起来，占了所有病人的39.4%。这是个相当惊人的数字。很多人习惯有点头疼脑热就吃药，或者到医院打针，总觉得药越贵越好、品种越多越好，却忘了药物必须经过肾脏代谢和排泄。像某些抗生素、消炎镇痛药、造影剂、还有一些中草药，都可能损伤肾小管。尤其是老年人，本身肾功能已经减退，用药剂量没调整，再联合用几种伤肾的药，很容易就中招了。所以医生开药前一定要仔细问病史，患者自己也要有意识——不是所有药都是安全的，尤其是长期吃止痛药的人，得定期查查肾功能。

为了弄清楚肾脏病变的具体类型，我们对95位病人做了肾穿刺活检。结果发现，肾小球和小血管病变的有47例，肾小管间质病变的有37例，包括急性肾小管坏死和急性间质性肾炎。这给我们提供了很直观的病理证据：肾实质性的肾衰竭，归根到底就是肾脏的“主干”和“管道”出了问题。肾小管坏死大多和缺血、中毒有关，急性间质性肾炎则常常是药物过敏或者感染惹的祸。这两种病虽然表现相似，但治疗侧重点不一样，一个要恢复血流、避免进一步毒物暴露，另一个可能需要抗过敏或者停掉可疑药物。所以，不一定所有病人都要肾穿，但在病情不明的时候，这项检查确实能帮我们找到方向。

还有一个不能忽视的现象，就是医源性因素。什么意思？就是病人在医院治病过程中，因为治疗带来的损伤。我们这里统计到90例，占了33.5%，差不多每三个急性肾衰竭病人里就有一个和医源性因素有关。最常见的就是外科手术后出现的肾衰竭，手术中失血、麻醉造成血压波动、术后引流液丢失，都可能让肾脏供血不足。再有就是前面说的药物因素，特别是用了一些对肾有影响的抗生素、造影剂，或者利尿剂用过头了。还有一个容易被忽略的情况是，有些老年患者入院前肾功能就轻度受损，但没做过检查，来了医院之后我们按正常剂量用药，结果加重了肾损伤。所以，医源性肾衰竭不是说医生不负责任，而是说医疗本身是一个权衡风险的过程，一点不能大意。我们做医生的，也得多问一句、多查一次，别只顾着治原发病，把肾给忘了。

至于肾后梗阻性肾衰竭，相对少一些，有11例，占4%。这是说从肾脏出来的尿路被堵住了，尿液排不出去，憋在肾里，把肾组织憋坏了。病因嘛，有妇科肿瘤、泌尿道肿瘤、结石、先天畸形、前列腺肥大、还有后腹膜淋巴结肿大等等。前列腺肥大是老年男性很常见的问题，尿排尿潴留时间长了，会影响肾功能。还有些肿瘤压迫输尿管，也会造成梗阻。这一类病人只要能及时解除梗阻，比如插管、放支架、或者手术，肾功能往往能很快恢复。怕就怕梗阻时间太长，肾皮质受压萎缩，那就不好逆转了。

最后说说结局。这269位病人里，总共死亡39例，死亡率14.5%。但其中有一部分死亡其实和肾衰竭本身关系不大，比如晚期肿瘤、重症感染、多器官功能衰竭，这些人就算没有肾衰也可能挺不过来。我们校正了一下，真正直接因为急性肾衰竭导致死亡的占12.6%。也就是说，八成的病人还是能够保命的。但这个过程一点都不轻松，很多人需要做血液透析或者腹膜透析，住院时间也长，花费也不小。我们观察到一个趋势：急性肾衰竭的流行病学特点确实在变。以前主要是一些年轻人得了肾炎或者中毒引起的，现在老年人越来越多，药物和医源性因素越来越突出，而单纯的肾前性因素因为症状隐蔽常常被漏掉。

写到这里，我想说的其实是，急性肾衰竭虽然危重，但它并不是一个“突然就发生”的病。大多数情况下，它有一个明确诱因，比如严重感染、大手术、用了伤肾的药，这些诱因很多是可以预防或者提前处理的。关键在于早发现、早行动。怎么早发现？对于高危人群，比如老年人、有慢性肾病的人、糖尿病患者，住院期间就要每天盯住尿量和血肌酐变化。今天肌酐比昨天多那么一点，尿量开始变少，就得警觉了，这时候及时补液、停掉可疑药物、改善血流，可能就把一场大病扼杀在摇篮里。治疗上，我们不怕重症，怕的是错失时机。只要患者和医生配合好，该透析就透析，该调整药就调整药，绝大多数急性肾衰竭是可以逆转过来的。当然，我们也得承认，每个人的肾脏基础不同，原发病也不一样，最后的结果会有差别，但积极干预的意义，是不言而喻的。

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