肾脏病人饮水问题的探讨

有朋友问过我一个问题：肾脏病人到底该多喝水还是少喝水？这听上去是个特别简单的问题，可实际回答起来并不轻松。我早年在北京一家医院进修时，遇到过一位泌尿科的老大夫，他跟我提起过一件事：他们接诊的战士里，得肾结石的特别多，而且多集中在野外执勤的部队里。原因不复杂——天热，出汗多，又没法随时喝水。人一缺水，身体自然会把尿液浓缩，尿里那些草酸钙、尿酸之类的成分浓度一高，就容易析出结晶，慢慢变成石头。老大夫说这个事的时候叹了口气，说战士们不是不想喝水，是条件不允许。

这件事让我琢磨了很久。人体的调节机制确实非常精巧，渴了就想喝水，喝了水，血液被稀释，肾脏再根据体内的情况决定排尿多少。这套系统配合了千百万年，本来不该让人操心。但问题在于，当身体出了毛病，尤其是肾脏出了毛病，这套自我调节的系统就可能失灵。失灵的时候你再硬按着“多喝水有益健康”这个理儿去执行，就未必是好事了。

我印象很深的有一个教训。那时候我刚当医生不久，病房里收了一个慢性肾脏病的病人，五十来岁，人很开朗，爱聊天。他的肾功能已经不太好了，血肌酐偏高，说明体内有些代谢废物排不出去。主管大夫是个好心人，想着多喝水就能多排尿，多排尿就能把毒素带出来，于是反复叮嘱他每天多喝水。病人也听话，咕咚咕咚喝了不少。但坏就坏在，他的肾脏已经没能力把多喝进去的水变成尿液排出去了，水排不掉，就滞留在身体里。水这东西，不管在哪儿都待得住，会跑到组织间隙里，跑到肺里，甚至跑到大脑里。一开始，这位病人变得不爱说话了，原先特别健谈的一个人，突然沉默起来，还有点烦躁，家属以为是心情不好，没太当回事。后来人开始昏昏沉沉，等到医生反应过来这是脑水肿的表现时，已经晚了。那一次的事给我留下的触动特别大：同样是喝水，对肾功能正常的人来说是保健，对肾功能已经衰竭的人来说，可能就是致命的负担。

所以你看，肾脏病人的饮水问题，不能一概而论。我们得先搞清楚，病人到底属于哪种情况。肾脏病是一个笼统的说法，它包括肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能不全、肾衰竭，还有肾结石、尿路感染等等。每一种情况对水的需求都不一样，甚至完全相反。

先说最常见的慢性肾功能不全的病人。这类病人肾脏浓缩尿液的能力下降，身体里往往容易出现水钠潴留。如果尿量还正常，那可以正常喝水，但也别猛灌。如果尿量已经明显减少了，比如一天下来才几百毫升，那就需要严格限制饮水量。临床上有个粗算的办法：当天的饮水量，约等于前一天24小时的总尿量再加500毫升。这500毫升差不多是两小碗水，用来补足皮肤蒸发和呼吸带走的那部分水分。为什么要这么算？因为多出来的水，肾排不出去，就会积在身体里，轻则眼皮肿、腿肿，重则憋喘、心衰，甚至跟那位病人一样出现脑水肿。所以对这个群体来说，不渴就不喝，渴了再小口喝，千万别信“一天八杯水”那种说法。

再说肾结石和尿路感染的病人。这两种情况恰恰相反，多喝水是有明确好处的。尿路感染多喝水，可以稀释细菌，增加排尿次数，把细菌冲刷出去。肾结石的病人，尤其是有过草酸钙结石病史的，多喝水能降低尿里成石物质的浓度，减少结晶形成。但这里有个大前提，就是病人的肾功能必须正常。如果肾功能不好，肾小球滤过率很低，那多喝水不仅冲不走结石和细菌，反而可能让水排不出去，加重肾脏负担。所以同样一句话，要因人而异，因“肾功能”而异。

还有一个细节值得说说，就是睡前饮水。对很多肾脏病人来说，白天喝水还能控制，但夜里睡着了，感觉不到口渴，身体却在持续通过呼吸和出汗丢失水分，血液会变得相对浓缩。对正常人来说没问题，对肾脏病人来说，尤其是容易形成尿路感染或结石的病人，夜间血液浓缩可能让问题加剧。所以如果肾功能还允许，睡前喝一小杯温开水，是有好处的。当然，如果病人已经有水肿或者心功能不好，那这杯水就免了，反而增加风险。

说到底，肾脏病人的饮水原则，最朴素也最关键的一条就是：顺其自然，渴了就喝，不渴别硬灌。人的身体远比我们想象的要聪明，当肾脏还有一定的调节能力时，它会通过口渴中枢和尿液浓度来维持体内的平衡。但一旦肾脏彻底失去了调节能力，光靠喝水解决问题就不现实了，甚至越喝越糟。这个时候，病人应该做的不是“多喝水”，而是定期监测体重、尿量、血压和水肿情况，把这些数据告诉医生，由医生来制定适合自己的饮水计划。

生活里有很多事都是这个道理。水本身是生命之源，对救火和失火的人来说却意义完全不同。肾好的人，喝水是养生；肾不好的人，喝水可能就成了负担。我们中国老话讲“朝饮一杯茶，饿死太医家”，那是针对身体机能正常的人来说的。放到肾脏病人身上，如果肾功能已经很差，早上再猛喝一杯浓茶，可能就不是保健，而是添乱了。生活处处有辩证法，连喝一口水也是如此，你说是不是这个理儿？

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