髋关节脱位切开复位术

髋关节脱位，听名字挺吓人，但说白了就是大腿骨（股骨头）从它该待的髋臼里跑出来了。这个病分前脱位和后脱位，临床上后脱位更常见。大多数新鲜脱位——就是刚受伤不久的——在麻醉到位的情况下，医生用手法就能轻松推回去，效果也好。可要是碰上几种特殊情况，那就得动刀子做切开复位了。比如脱位时间久了变成陈旧性，或者髋臼和股骨头有大块骨折，手法复位被卡住，或者合并了坐骨神经损伤，再或者手法复位试了几次都不行，这些情况都只能靠手术来解决。陈旧性脱位有时还得根据病人的年龄、职业和股骨头的损坏程度，顺便做个关节融合术或者人工关节置换术。因为前脱位很少见，我这里主要讲后脱位切开复位。

手术前得做些准备。如果是陈旧性脱位，术前需要先做一周左右的骨牵引，把股骨头慢慢拉松一点，方便手术时操作。另外，手术入路（就是医生从哪儿下刀）有两种选择：前外侧入路和后侧入路。前外侧入路让病人仰卧，手法复位比较方便，但脱位的股骨头往往跑到髂骨后面，位置比较深，分离起来有点费劲。后侧入路通常让病人俯卧，能直接看到股骨头、坐骨神经和髋臼，操作起来直接，但手法复位不太顺手。要是把体位改成侧卧或者侧俯卧，就能克服这个麻烦。所以，前脱位、一些不需要探查坐骨神经或固定髋臼的新鲜后脱位，以及虽然陈旧但股骨头活动度还比较大的后脱位，可以考虑用前外侧入路。反过来，后脱位合并坐骨神经损伤、大块髋臼骨折，或者股骨头卡在髋臼上面活动度很小的，就适合用后侧入路。

手术开始。先摆体位。如果用前外侧入路，病人仰卧，把患侧腰背部和臀部垫高，和手术台面成20°到30°角。从髂骨翼内侧和外侧剥离肌肉，再经缝匠肌和阔筋膜张肌之间进入，把股直肌翻下来，就到了髋关节前面。如果用后侧入路，病人侧卧或者侧俯卧，让腹部和手术台面成45°角。从臀部后侧切口进去，切开臀大肌，先找到坐骨神经，分离出来保护好——这一步特别重要，因为坐骨神经很可能被脱位的股骨头顶住或者缠绕。然后从大转子上切断梨状肌、闭孔内肌和上下孖肌的肌腱，翻向内侧，就能看到脱位的股骨头了。

接下来分离股骨头和颈部。后脱位时，股骨头常常穿破后侧关节囊，跑到髋臼的后上方。如果是前外侧入路，助手轻轻转动伤腿，医生用手指摸清股骨头位置和周围组织的关系。新鲜脱位在清除血肿后，要仔细找找妨碍复位的原因，多半是移位的骨折块挡着，或者一大片关节囊卷进了髋臼。陈旧性脱位就得沿着股骨头和颈部把粘连一点点分离开。先摸到颈部没有索条状的东西，就在颈部切个小口，然后贴着骨头慢慢向股骨头分，直到股骨头和颈部都游离出来。分离的时候要注意几点：第一，不要切掉股骨颈远侧1/3的关节囊，不然会伤到供应股骨头和颈部的血管；第二，关节囊最好做T形切开，让附着在髋臼上的关节囊能留出0.5到1厘米，方便后面修复；第三，千万别伤到坐骨神经。有时脱位会把坐骨神经套在股骨颈前面，分离时摸到索条状物，得仔细辨认，或者用针刺激一下，看有没有肌肉收缩，没有才能放心。后侧入路因为坐骨神经已经分离保护好了，股骨头和颈部显露更直接，可以在直视下切开关节囊，逐步分离粘连。如果髋臼后上缘有骨折，就从骨膜下向上剥离臀小肌，把视野扩大。

清理髋臼是下一步。把伤侧大腿外旋，让股骨头不再挡住髋臼，然后用刀、剪或者刮匙把里面的血肿、肉芽、瘢痕组织、小碎骨片和圆韧带统统清理干净。清理时得小心，别刮坏了关节软骨。

如果合并了骨折，根据不同情况处理。完全游离的小骨块直接拿掉就行。股骨头骨折常是圆韧带撕脱的小骨折块，这种骨折块不在股骨头的负重面上，可以连圆韧带一起切除，免得妨碍复位。就算骨折块在负重面上，切除也比复位好——因为复位后骨折块很可能缺血坏死，最后导致创伤性关节炎。髋臼骨折最常见的是后上缘的三角形骨折块，向外侧和前侧旋转移位。复位后要用1到2枚螺钉固定，螺钉要斜着向上，指向髂嵴中线，这样才不会穿透关节。

然后复位。助手固定好骨盆，屈髋牵引，医生用手指朝髋臼方向推股骨头，一般都能顺利复位。如果推不回去，别硬来，得找原因。多半是瘢痕和粘连没剥离干净，或者股骨头被挛缩的关节囊夹住了，需要进一步松解。这时候千万不能用强手法或者拿剥离器当杠杆撬，那样很容易造成骨折或者损伤关节软骨。

复位后，专人维持好位置。修整关节囊，尽量把它缝合修复好。止血后一层层缝合伤口。

手术后怎么恢复？如果没有合并骨折，术后做皮牵引或骨牵引4周。4周后开始拄拐走路，6到8周逐渐开始负重。如果合并了骨折，术后要做骨牵引，并且尽早开始做股四头肌的收缩锻炼——就是躺着绷紧大腿前面的肌肉再放松。术后6到8周去掉牵引，开始活动髋关节。有股骨头骨折的病人，术后要等到12周才能负重。整个恢复过程得耐心，别着急，毕竟髋关节是全身最大的承重关节，恢复好了才能走得稳。

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