临床难题

　　过去一些年来，55岁以上的长者，约25%的人每个月内大多数日子都会膝关节疼痛，其中一半人照X光发现膝部有骨关节炎，另外一些人有类似的骨关节炎的症状，没有经X光确诊也可能有膝部骨关节炎———X光成像发现不了早期病症。

　　在流行病学上，膝盖骨关节炎随年龄增长而患病机会增多，女性多于男性，危险因素包括肥胖、膝部外伤、膝部手术以及职业性的膝盖屈伸。膝关节炎的自然发展史差别很大，有些病人可以改善，有些病人病情稳定，有些则每况愈下。关节炎是老人灵活性下降的首要因素，膝部疼痛限制关节的功能，使老人不能正常行动。

　　骨关节炎影响关节结构，不仅透明的关节软骨丢失，而且会导致错位、拉伸并削弱关节肌肉。某些病人存在关节膜炎，他们的韧带松弛，骨髓损害并进一步导致骨外伤。

　　不协调是关节结构退化最大的危险因素，因为它进一步加大重心承受度，引起关节损伤的恶性循环，并最终导致关节失灵。滑膜和软骨的局部炎症引起疼痛和关节损害。

　　膝关节由三个部分组成，虽然这三个部分中的任何一个都可能是骨关节炎相关的疼痛的来源，但绝大多数时候，疼痛发射源是碟状的胫股骨关节。骨头、炎性液体和充满液体的关节囊很可能是疼痛的来源，黏液囊炎也会引起症状，透明的关节软骨不可能是疼痛来源，因为它没有疼痛反射组织。

　　骨关节炎疼痛通常跟活动有关

　　对膝关节炎来说，爬楼梯、从椅子上起身、走远路诸如此类活动，都会带来疼痛。晨僵通常不超过半小时，患者留意到他们的膝盖不听使唤，即一种所谓的平衡感不好的症状。

　　在平地上走路，由于膝盖不会过度弯曲，膝盖骨不能跟下面的腿骨吻合，这时候的疼痛不可能产生于胫股骨关节。坐、上楼梯、爬坡，膝盖稍微弯曲一点，因为膝盖骨跟腿骨相连，所以这类活动的疼痛是产生于胫股骨关节的典型。

　　膝盖不听使唤有些时日了，这可能意味着存在内部紊乱，如半月板撕裂或十字形韧带前端撕裂。也可能是支持关节的肌肉力量不够。膝盖晚上疼痛是别的严重的疾病症状，如除了骨关节炎以外的疾病如急性关节炎、肿瘤、感染等引起的。

　　病人应检查引起膝盖疼痛的多种可能的原因。因为臀关节炎可引起膝盖牵扯性的疼痛，臀部的活动范围必须仔细评估，看究竟是臀关节的活动引起膝盖疼痛，还是那里有一个脆弱区。有必要排除黏液囊炎，股骨黏液囊炎是臀侧部和大腿疼痛综合征的一部分，这种疼痛可向肌张末端延伸，并一直延伸到髂胫骨束，引起尤其在弯膝时膝盖侧部的疼痛。检查髂胫骨束和更接近大腿侧部的结构，可以分辨疼痛究竟来自哪里。注射皮质甾类药物可有效治疗股骨黏液囊炎。

　　腿骨和胫骨结合处的脆弱区必须考虑，是否有渗出物也必须考虑。病人检查必须包括是否是弓形腿、外翻足的评估。弓形腿和外翻足是骨关节炎严重的危险因素，很可能跟功能受限有关。另外，还要观察病人的步态，看看是否要用镇痛剂，看看膝盖疼痛是否减慢了步子。如果病人用拐杖，拐杖的使用也必须评估。

　　半月板撕裂的病例中，中间和侧部的关节连接线上的脆弱区通常发出疾病的信号。

　　十字形韧带前端撕裂，如果是急性的，可引起疼痛。膝盖弯曲时，十字形韧带可防止前面的胫骨前移。严重的骨关节炎患者，半月板撕裂很普遍，十字形韧带撕裂也很普遍。但是，诊断出来却不可能改变治疗。修复骨关节炎患者的半月板也不可能减缓疼痛，半月板撕裂跟骨关节炎的疼痛无关。