开放性气胸的诊断和治疗

说起开放性气胸，可能很多人第一反应是“气胸”两个字，觉得就是肺破了个洞。其实开放性气胸比普通气胸要凶险得多，它指的是胸壁被穿透，让胸腔和外界直接通了气。想象一下，你的胸腔本来是一个密封的箱子，肺在里面随着呼吸舒缩，靠着负压维持正常工作。现在箱子上被扎了一个窟窿，空气可以从这个窟窿自由进出，肺就被压得塌了下去，人自然就喘不上气来。这种情况在工地上、车祸现场、刀扎伤里都不少见，是真正争分夺秒的急症。

要理解开放性气胸，先得知道正常呼吸是怎么回事。我们的肺像两个气球，平时被胸腔的负压“吸”着贴住胸壁。每次吸气时，胸廓扩大，胸腔负压增加，空气顺着气管进入肺里；呼气时胸廓缩小，肺里的空气被挤出来。可是一旦胸壁出现一个开放的伤口，空气就会走捷径——它不再乖乖地从气管进出，而是直接从伤口钻进胸腔里。这样一来，胸腔里的负压被破坏，肺就像泄了气的皮球一样萎陷，吸气时外面的空气还会被“吸”进胸腔，把纵隔里的心脏和大血管挤向对侧。医学上把这个现象叫作纵隔摆动，它会让回心血量骤减，血压掉下来，人很快就出现休克。

开放性气胸最常见的原因是穿透性外伤，比如刀刺伤、枪弹伤、玻璃割伤，也有的是高处坠落物刺入胸部，甚至一些骨折断端从里往外刺破胸壁造成的。在工地上被钢筋扎到、在农村被牛角顶伤、打架斗殴时被匕首捅伤，这些场景看着吓人，但更可怕的是伤口和胸腔相通后，如果不及时处理，每一次呼吸都在加重对纵隔的挤压。有的伤口还会发出“嘶嘶”的漏气声，血液混合着气泡在伤口处冒出来，这种时候周围人往往会慌成一团。

诊断开放性气胸，最关键的是要快，靠的是一双眼睛和一只手。急救医生或是急诊科医生到达现场后，会先看伤者的呼吸状态。开放性气胸的病人表情痛苦，呼吸急促，嘴唇发紫，而且因为缺氧，往往会烦躁不安甚至意识模糊。再仔细看胸壁，那个对外开放的伤口就是最直接的证据，有些伤口边缘还有皮下气肿，用手摸上去像搓雪花一样有“握雪感”。如果把手掌轻轻放在伤口附近，能感觉到空气在伤口处进进出出，甚至听到“咕噜咕噜”的声音，那诊断基本就可以成立了。

当然，在院内有条件的情况下，影像学检查能帮医生看得更清楚。比如胸部X光片，可以看到患侧肺萎陷的程度，以及纵隔被推向哪一侧。但要注意，对于病情危重的病人，不能为了拍片子而耽误抢救时间。床旁胸片、急诊CT是常用手段，但第一步永远是封闭伤口和建立静脉通路。有些医生会做血气分析，来评估缺氧和二氧化碳潴留的程度，但这也不是必须的，更多是指导后续治疗。

治疗开放性气胸，核心就一个字：堵。越快把胸壁的开放伤口变成封闭伤口，病人就多一分生存希望。在急救现场，最简单有效的办法是用无菌敷料或干净布料盖住伤口，然后用胶布密封。如果手边没有胶布，也可以用塑料袋、保鲜膜贴住伤口，但一定要留一个边角不要贴死，医学上叫“单向活瓣”。这样做的好处是：吸气时敷料贴住伤口，防止空气进入胸腔；呼气时敷料被顶起，胸腔里的空气和血液能排出来一些。这比完全密封更安全，因为完全密封可能让胸腔里的气排不出去，反而形成张力性气胸，压扁整个肺和心脏。

把伤口堵住之后，接下来的治疗在医院里展开。医生会常规进行胸腔闭式引流，也就是在患侧胸壁插一根引流管，接到水封瓶上，让胸腔里的积气积液持续引出来，帮助肺重新扩张。引流管通常放在锁骨中线第二肋间，或者腋中线第五、六肋间，具体位置看情况。同时要伤口清创、缝合，如果是刀刺伤，还要探查有没有伤到肋间血管、胸廓内血管或者心脏大血管。很多开放性气胸合并有血胸，胸腔里的出血量可能很大，如果引流管里一下子引出大量鲜血，血压又稳不住，那就得开胸探查止血了。

抗感染治疗也一点不能马虎。开放性伤口又脏又深，泥土、衣服碎片都可能带进胸膜腔，污染很重。医生会选用广谱抗生素，覆盖金黄色葡萄球菌和厌氧菌，比如头孢类联合甲硝唑。如果伤口是在养牛场或者农田里受的伤，还得考虑破伤风和特殊感染的风险，该打破伤风抗毒素的赶紧打，该清创的清干净。有的病人伤口小但很深，外面看只有一个小洞，里面肺却裂成好几瓣，所以千万不要被表面迷惑。

心肺功能的支持同样重要。病人来的时候往往已经缺氧，要马上吸氧，血氧饱和度低到一定程度就得用无创呼吸机或者气管插管。如果出现休克，要快速补液，必要时用血管活性药物把血压托起来。等病人平稳了，后续还要定期复查胸片，观察肺复张情况。引流管一般要留置到肺完全张开、每天引流量小于50毫升、夹管复查胸片没问题才能拔掉。整个过程少则三四天，多则一两周，取决于伤情和有没有合并感染。

这里我想多说一句关于急救的常识。如果你遇到一个胸壁被扎伤或撞破的人，不管伤口多大，千万别去直接把扎在胸口的刀或钢管拔出来。东西拔出来之后，伤口顿时变成一个开放孔洞，空气会呼地涌进胸腔，病人马上就不行了。正确的做法是固定住刺入物，防止它晃动造成二次损伤，同时用敷料把伤口周围紧紧压实围住，但尽量不要堵住刺入物的根基。等专业急救人员到场，他们会在手术室条件准备充分的情况下才取出异物。

在预后方面，开放性气胸的死亡率跟受伤到处理的时间紧密相关。如果能在半小时内封闭伤口、几小时内完成正规手术和引流，绝大多数病人可以恢复得很好，肺功能也能回到正常水平。但如果拖了几个小时，或者合并大出血、严重肺挫伤，情况就复杂得多。治疗上可以说没有捷径，也没有人人通用的“神药”，靠的是一环扣一环的规范处置，从现场第一块敷料到ICU里的每一滴药液，任何一环都马虎不得。

最后提醒一下，开放性气胸不是普通的内科气胸，它属于胸部损伤里的危急重症。普通人可能一辈子都遇不到一次，但真遇到了，记住“先堵口子，再送医院”这八个字，不比做人工呼吸简单，但重要性一点也不低。医生们在急诊室里最怕的不是病人伤得重，而是现场做过度处理，把原本能救回来的伤情弄得更糟。所以，学会判断伤口是否和胸腔相通、学会用身边的干净物品做一个简单的密封敷料、知道什么时候该下手什么时候该等待，这比任何口诀都实在。希望这篇小文能让你心里有个底，哪怕只是记住“胸部开放性伤口要尽快密闭”这个动作，也算没白读。

本文内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据。如有相关症状，请及时前往正规医院就诊。