关于强柱人工全髋关节置换术

强直性脊柱炎这个病，听名字好像只是脊柱的事，但很多患者心里清楚，真正让人寸步难行的，往往是髋关节。

髋关节是人体承重最大的关节之一，强直性脊柱炎的炎症反应经常盯上这里。时间一长，关节软骨被破坏，关节间隙变窄甚至消失，髋关节慢慢僵住，有人是纤维性强直，还能有一点活动度，有人干脆骨性融合，整条腿像焊死了一样，连坐下、穿袜子、上厕所都成了难题。到这种地步，药物已经无力回天，人工全髋关节置换术就成了公认的、也是最后也最有效的解决办法。

通俗地说，全髋关节置换就是把坏掉的股骨头和髋臼表面切掉，换上一套人工的关节。这套人工关节分成两个部分：股骨假体，相当于替换股骨头和股骨颈；髋臼假体，相当于替换磨损的髋臼窝。股骨假体怎么固定到骨头里去，主要有两种方式：一种是骨水泥固定，像用强力胶把假体和骨头粘在一起；另一种是无骨水泥固定，靠假体表面特殊处理过的微孔结构，让骨头自己长进去、锁住假体。选哪种方式，得看患者的骨质条件、年龄、活动需求，还有医生的习惯和医院的设备条件，没有绝对的好与不好。

在手术入路上，多数用的还是传统的外侧切口或后侧切口。但对于强直患者来说，髋关节常年屈曲畸形是个很大的麻烦，这种人往往腰也弯、髋也屈，整条腿蜷着伸不开。这时候医生往往会选择改良的前外侧联合切口，这个切口从髂嵴中部开始，顺着髂嵴往前到髂前上棘，再拐向股骨大转子，沿大腿外侧延伸到转子下五厘米左右，总长度约十五厘米。切口长一点不要紧，重要的是能把关节前方挛缩的软组织充分松解开。强直患者的关节囊、肌肉、筋膜长期处于短缩状态，不松解的话，就算换了人工关节，腿照样伸不直。

关于强直性脊柱炎髋关节置换后的效果评估，临床上常用疼痛分级和髋关节评分来做判断。疼痛可以从无痛、轻度、中度到重度分级，轻度疼痛就是有点感觉但不用吃药，中度就得靠非甾体抗炎药顶着，重度那就厉害了，得用上皮质类固醇这类比较强的药。评分系统则综合考虑疼痛、功能、活动度、畸形等方面，来客观评价手术到底给患者带来了多大改善。

这里要专门说说一个常被问到的问题：双侧髋关节都坏了，先做哪一边？原则上先做疼痛更重、畸形更明显、负重能力和活动度更差的那一侧。如果一侧是屈曲内收畸形，肯定优先做那一侧，因为这种畸形会直接影响行走和平衡。如果一侧是纤维性强直，另一侧是骨性强直，那优先做纤维性强直的那一侧，趁着还没完全长死赶紧处理，手术难度会小不少，患者术后恢复也更好。

还有个连带的问题是膝关节。强直性脊柱炎往往髋膝同时受累。如果髋关节和膝关节都需要做置换，两次手术间隔尽量别拖太长，一般建议在三个月到半年内完成。先做哪边呢？看哪个关节破坏得更厉害、疼痛更明显。如果两边情况差不多，就先做髋关节——髋关节的位置影响整个下肢的力线，把髋做正了，后面的膝关节置换才能做得准。

如果患者同时还有严重的脊柱后凸畸形，也就是驼背很厉害，那手术策略就得统筹安排。一般先做髋关节置换，把下肢的活动度恢复起来，等到全身情况允许，再做二期脊柱截骨内固定。有些身体底子好的患者，医生也会评估是否能在一次麻醉中同时完成髋和脊柱的手术，这需要很精准的术前评估和手术团队配合。

强直患者里很大一部分人合并骨质疏松，骨头又脆又薄，这给手术增加了不少风险。术者操作时一定要特别注意，不能太用力，避免股骨干劈裂骨折。股骨距——就是股骨颈内侧那一小段承重的骨结构——能保留就尽量保留，切多了假体就容易松或者下沉。骨质疏松的另一个特点是股骨皮质变薄、髓腔变大，扩髓的时候方向稍微偏一点，假体就可能从股骨上端穿出来，所以术前一定要仔细测量，术中随时确认，尽量选用长柄、柄直径大一些的假体。这种情况下，骨水泥固定往往更稳妥，能术后早期下地，减少卧床带来的骨量流失。

手术过程中的软组织松解和神经血管保护也是很有讲究的。髋关节强直在屈曲位的时候，关节前方的软组织和血管神经长期处于短缩状态。超过六十度的严重屈曲畸形，松解之后也不能硬把腿拉直，不然股动静脉和神经会被暴力牵拉损伤。明智的做法是松解后轻轻拉伸，恢复到多少算多少，不用追求术中就完全伸直。等麻药过了，患者清醒了，再根据患者自身的感觉逐步调整体位，慢慢把腿放平，这样更安全。

术后康复其实是手术成败的另一半。强直患者的髋关节置换术后，康复要抓早，术后第三天，大部分术前严重屈曲畸形的患者已经能基本把患髋伸直了。紧接着就要在助行器或者家人的搀扶下试着下地站立，慢慢过渡到行走练习。一般术后六个月，根据恢复情况，很多患者可以丢掉拐杖独立行走。这里说“可以”，不等于一定，每个人的病情不一样，康复进度也有快有慢，大夫的交代还是要听。

异位骨化是强直患者全髋置换后比较容易碰到的一个并发症，说白了就是不该长骨头的地方长出了新骨。这可能跟手术中锯下来的骨屑冲洗得干不干净有关，也可能跟强直性脊柱炎本身的全身炎症没控制好有关。术中仔细冲洗、把碎骨屑清理干净，能降低异位骨化的发生概率。术后医生也会根据情况决定要不要用药预防。

最后说一说手术指征。强直性脊柱炎导致的髋关节疼痛，是手术最明确、最主要的指征。如果髋关节已经强直在功能位但不疼，那不一定非要做手术。如果髋关节还没完全骨性融合，但已经出现明显的疼痛和畸形，也符合手术条件。如果已经完全骨性融合，彻底僵死，那就更需要做人工全髋关节置换了。总之一句话：做不做手术，不是看影像片上关节“坏没坏”，而是看患者本人疼不疼、走路受不受限、生活质量被拖累到哪一步。

需要强调的是，人工全髋关节置换术不是强直性脊柱炎本身，而是针对它造成的髋关节终末期损害，重建一个稳定、活动、无痛的关节。手术能解决关节的功能问题，但强直性脊柱炎作为一种全身性的免疫相关疾病，术后依然需要风湿科医生的长期随访和规范用药控制病情。髋关节换好了，不等于疾病完全消失了，这一点患者和家属都要有清醒的认知。

对很多被强直折磨多年的患者来说，做了全髋置换，相当于给僵硬的身体重新打开了“活动”这扇门。他们能重新把腿放平，能平稳站立，能走出家门，能恢复基本的自理能力。手术不是万能的，但对这些走投无路的髋关节来说，它确实是目前最可靠、最成熟的出路。

说到底，强柱患者做全髋关节置换，考验的不只是手术台上的那一两个小时。术前怎么评估、怎么选择时机、怎么规划手术入路和假体方案，术中怎么保护血管神经、怎么处理脆弱的骨质，术后怎么康复、怎么防并发症，哪一个环节掉链子都会影响最终效果。好在随着人工关节材料和手术技术的不断发展进步，越来越多的强直患者通过这台手术，重新站了起来，走起来了，过上了接近正常人的生活。

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