乙肝人群分布像个“金字塔”
如果把我国慢性乙肝的人群分布画成一张图，你会发现它特别像一座金字塔。塔底最宽，站着一大群曾经感染过乙肝病毒但已经没事的人；往上一层，是数量庞大的病毒携带者；再往上，是不同程度的肝炎病人；越往上走，人数越少，病情越重，直到塔尖——肝癌。这座金字塔的每一层，都对应着不同的人群，也对应着完全不一样的应对方式。
先说塔底，这一层是乙肝病毒既往感染者。在我们国家，大约有三分之一到一半的人，一辈子当中不知不觉接触过乙肝病毒，身体里留下了感染的痕迹。你去做“两对半”检查，可能会看到核心抗体阳性，或者核心抗体加e抗体阳性，又或者核心抗体、e抗体、表面抗体三项同时阳性——这些结果往往让人紧张，但实际上，它们只说明你曾经和病毒打过照面，身体已经把它清除了。这些人不是乙肝病人，没有传染性，不需要吃药，也不用忌口，该上班上班，该生活生活。很多人是在体检时偶然发现自己有这个抗体的，知道了以后心里七上八下，跑来门诊问是不是得了乙肝。每次我都跟他们说：这不是病，是你的身体打赢了一场仗，留下的纪念章。
再往上走一层，是慢性乙肝病毒携带者，也叫无症状表面抗原阳性携带者。我们国家大约有一亿到一亿五千万人处在这一层。他们表面抗原是阳性的，可能“大三阳”也可能“小三阳”，但肝功能一直正常，身体也没什么不舒服。这些人大多是通过母婴或父婴传播感染的，很多人从小就是“乙肝阳性”，走进了学校、单位，体检时才知道自己带这个病毒。这一层的朋友最需要做的，不是到处找药转阴，而是先稳住心态。携带者不等于病人，只要肝功能稳定，完全可以正常过一辈子。当然，不能不管不顾，每半年到一年要查一次肝功能和B超，看看肝有没有悄悄发生变化。有一部分携带者，大概百分之二三，会自己转阴，这算是一个小惊喜；大多数人终身带着病毒但相安无事；还有一小部分人，可能会从这一层滑向上一层。
第三层是慢性轻度乙肝，也叫慢性迁延性肝炎。这一层的人，往往是从携带者“升级”上来的，而促成升级的，常常是一些不太起眼的生活因素：长期喝酒、熬夜、劳累、精神压力大、情绪不好。到了这一层，身体开始发出信号了——总觉得乏力，吃饭不香，肚子胀，肝区隐隐不舒服。化验结果也会亮起红灯：谷丙转氨酶轻度升高，γ-谷氨酰转肽酶也可能偏高。好消息是，这一层的肝炎比较温和，治疗起来反应也比较好。医生通常会同时用保肝降酶和抗病毒的办法，比如口服保肝药、干扰素注射、核苷类似物等等，目的是让肝功能恢复正常，让病毒复制受到抑制。只要及时干预，绝大多数病人可以控制住病情，甚至长期稳定下来。这一层是金字塔里最值得认真对待的一层，因为它离塔尖还远，窗户纸还没捅破，补一补还能结实。
再往上是慢性中度和重度肝炎，过去常合在一起叫慢性活动性肝炎。这一层的病人，症状已经很明显了：浑身没劲、不想吃饭、肚子胀，牙龈容易出血，鼻子也容易出血。脸上没有光泽，手掌发红，胸前背后长出蜘蛛痣，脾脏也变大了。化验单上白蛋白和球蛋白的比例倒挂，胆红素明显升高，凝血功能也变差。有些人还合并了乙肝相关的肾炎、肝源性糖尿病。这层的病情就像坐过山车，时好时坏，肝功能反复波动，治疗起来比轻度肝炎棘手得多，而且有相当一部分人会在接下来的几年里走向肝硬化。所以到了这一层，患者自己一定要重视，情绪要稳住，别慌也别破罐子破摔。休息要够，饮食要合理，在这个基础上配合抗病毒、保肝、增强免疫的综合治疗，虽然不能保证病情完全逆转，但确实可以延缓甚至阻止它向更坏的方向发展。
再往上，是慢性重型肝炎。这一层的人就很少了，但每一个都是急症、重症。它常常发生在慢性肝炎或肝硬化的基础上，被一次喝酒、一场劳累、一次感染，或者重叠感染了其他病毒给“点燃”。病情进展得非常快，高度乏力，吃什么吐什么，肚子胀得难受，黄疸在几天之内呼呼往上蹿，凝血酶原活动度直线掉到40%以下。这种病人必须马上住院，而且要在有条件的医院里重点监护。治疗上要综合用力：阻止肝细胞继续坏死，促进新的肝细胞长出来，改善肝脏的微循环，还得预防肝性脑病、脑水肿、消化道出血、肾功能不全这些要命的并发症，同时补充白蛋白、血浆、凝血酶原复合物等支持治疗。这一层虽然人数极少，但病死率高，早期识别、尽早送医是关键。
再往上，就是肝炎肝硬化了。得了慢性活动性肝炎，如果没好好治，大约三成到五成的人会在五到十五年之间发展成肝硬化。肝硬化是肝脏长期挨打之后留下的“疤痕”，肝组织变硬了，结构被破坏了，功能也明显下降。病人除了有慢性肝炎那些症状，还可能出现腹水，肚子鼓起来；肝脏体积缩小；血浆白蛋白很低；血常规显示全血细胞减少；食管和胃底的静脉曲张，像吹胀的气球，一不小心破了就是大出血。治疗肝硬化，需要同时抓几头：保肝、抗纤维化、抗病毒，还有处理各种并发症——利尿消腹水，脱氨醒脑治肝性脑病，等等。这座金字塔走到这一层，负担已经很重了，但依然有路可走。
而站在塔尖的，是原发性肝癌。从慢性肝炎到肝硬化，再到肝癌，是一条漫长的路，真正走到塔尖的是少数，但没有人敢轻视它。肝癌早期往往没什么特别的感觉，等出现消瘦、肝区疼痛、右上腹摸到肿块、肚子里面出血的时候，常常已经不是早期了。B超、CT这些影像学检查是发现肝癌的重要工具。早期肝癌如果能及时发现、及时手术切除，是有机会获得很好结果的；但麻烦的是，肝癌起病太隐蔽，大约七成患者第一次确诊时已经失去了手术机会。这时候还有别的办法：肝动脉结扎、插管、瘤内注射无水酒精、肝动脉化疗栓塞、全身化疗等等。这些年肝癌的基因治疗也取得了一些进展，部分已经开始用在临床上了，算是塔尖上的一丝亮光。
整座金字塔摆在这里，很多人看了会觉得害怕，尤其是那些站在塔底和塔腰的人，总担心自己明天就会滑到塔尖去。其实大可不必。金字塔的每一层之间存在转化，但转化不是必然的。携带者大多数一辈子都待在那一层，轻度肝炎经过正规治疗也可以长期稳定，中度重度肝炎通过积极管理能延缓进展，只有极少数人最后走到肝硬化、肝癌那一步。真正要紧的，不是成天盯着一座塔担心，而是把塔底守好。塔底守好了，上面就没人。而守塔底最有效的办法，就是打乙肝疫苗，让没感染过的人产生抗体，从源头上掐断感染。乙肝疫苗问世以后，这座金字塔的底座已经在慢慢缩小了。我们这一代人出生的孩子，很多都没再见过这座塔长什么样，这大概是比任何治疗都值得高兴的事。如果你正站在塔的某一层，不用慌，也不用到处找偏方。找正规医生，定期复查，好好吃饭，好好睡觉，把酒戒了，把心态放宽——这座塔，不一定非往高处爬。
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