冠心病传统介入疗法遇到挑战
说起冠心病，很多人都不陌生。心脏的血管就像给心肌供血的“管道”，一旦被粥样硬化斑块堵住，心肌就会缺血、缺氧，轻则胸闷胸痛，重则引发心肌梗死。上世纪70年代末，全球第一例“经皮冠状动脉腔内成形术”（PTCA）成功实施，这就像给堵塞的血管里塞进一个气球，把狭窄的地方撑开，血流一下子就通畅了。相比开胸搭桥这种大手术，介入治疗创伤小、恢复快，很快成了无数冠心病患者的首选方案。
可时间一长，医生们发现了一个头疼的问题——再狭窄。简单说，就是把血管撑开后，过不了多久，那个地方又堵上了。原因很复杂：血管壁被撑开时会损伤，身体会试图修复，结果修复过头，内膜细胞过度增生，加上血管自身的弹性回缩，管腔又慢慢变窄。以PTCA为例，术后6个月内，再狭窄的发生率高达30%到50%。也就是说，每两三个做手术的人里，就有一个可能再次需要治疗。这成了传统介入疗法躲不开的“坎”。
再狭窄的根源，很大程度上在于管腔里残余的斑块。手术只是把斑块挤到一边，并没有真正把它清除掉。那些被挤扁的斑块，就像墙皮剥落后残留在墙上的碎屑，随时可能引发新的麻烦。医生们逐渐意识到，单纯靠撑开血管，解决不了根本问题。要想降低再狭窄风险，就得想办法把斑块“搬走”或者“磨掉”。
于是，在上世纪80年代，一种被称为“消蚀技术”的新方法走进了人们的视野。它主要包括两种手段：定向冠状动脉斑块旋切术和旋磨术。旋切术用一根高速旋转的旋切导管，像微型刨子一样，把血管壁上突出来的斑块一片片切下来，然后收集到导管里带出体外。这听起来有点吓人，但操作非常精细——这是目前人类唯一能通过介入方式，把冠脉里的病变组织真正取出来的技术。而旋磨术则更巧妙：它用一颗钻石磨头，在血管里高速旋转，专门对付那些硬邦邦的、钙化了的斑块。因为正常血管壁有弹性，会躲开磨头，只有那些僵硬的粥样斑块和钙化组织才会被磨成微小的颗粒，随血流冲走，最终被身体代谢掉。这样一来，管腔的空间就扩大了，而且在没有扩张血管的情况下，避免了血管壁的过度损伤。
这两项技术在欧美发达国家已经用了很多年，积累了丰富的经验。但在国内，情况就大不一样了。据我所知，到现在为止，也只有北京大学第一医院、沈阳军区总医院等少数几家顶尖医院做过尝试，普通患者很难接触到。为什么这么好的技术推广不开呢？中国工程院院士、复旦大学附属中山医院陈灏珠教授点出了两个关键原因：一是贵，手术平均价格比普通介入高出一大截，很多患者承担不起；二是经验不足，医生不敢轻易上手，怕出问题。
在“第三届沈阳国际冠心病介入诊疗学术会”上，沈阳军区总医院副院长兼心内科主任韩雅玲博士，用自己多年的临床体会和科研数据，详细阐述了消蚀技术的价值。她说，传统介入疗法就像“修水管”，用球囊把狭窄的地方撑开，但水管内壁的锈垢（斑块）并没有清理干净，很快又会堵上。而消蚀技术相当于“清管器”，能把锈垢一点点刮掉、磨掉，再配合球囊扩张或者支架植入，效果会好很多。她认为，把消蚀技术引入临床，并和传统方法有机结合起来，是目前最大限度地减少管腔负荷和斑块体积，进而降低再狭窄等并发症的理想途径。这个观点得到了与会百余名专家学者的普遍认同。
当然，再好的技术也得看谁来做。旋切和旋磨操作复杂，对医生的技术要求非常高。比如旋切时，导管的方向、旋转的速度、切割的深度，都得靠医生的手感来把握，稍有不慎就可能损伤血管壁。旋磨时，更要根据斑块的硬度来调整磨头的转速和前进速度，磨得太快可能引起血管痉挛或血流减慢，磨得太慢又没效果。所以，不是随便一个介入医生都能上手的，需要专门的培训和大量的实践积累。
陈灏珠院士还特别强调，消蚀技术虽然前景广阔，但要想真正造福广大患者，必须走国产化的路子。现在国内用的设备和耗材基本都靠进口，一套旋切导管就要好几万块钱，一个磨头也价值不菲。如果能把技术消化吸收，自己研发生产，成本就能降下来。同时，还要在更多的医院里推广相关技术，让更多的医生掌握这个本领。只有这样，那些复杂的、钙化严重的、或者传统方法处理不了的冠心病患者，才能多一个选择，少一份痛苦。
回过头来看，冠心病介入治疗这几十年，就像一场不断升级的“攻防战”。最初，我们用球囊撑开血管，赢了第一回合；后来，再狭窄这个“敌人”卷土重来，我们发明了支架来对抗，但支架内再狭窄又成了新问题；现在，消蚀技术让我们有了更主动的武器——不是被动地撑开，而是主动地清除。但话说回来，任何技术都有它的适应症和局限性。消蚀技术并不是万能的，它更适合那些斑块比较局限、或者钙化严重、或者支架内再狭窄的患者。对于弥漫性病变或者血管太细的人，可能就不太合适。医生需要根据每个患者的具体情况，权衡利弊，选择最合适的方案。
作为患者，了解这些技术进展，也许能让我们在面对选择时更有底气。但更重要的是，别等血管堵了才去治。合理的饮食、适度的运动、控制好血压血糖血脂，比任何先进技术都管用。毕竟，最好的治疗，永远是预防。
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