射频消融治疗快速心律失常复发原因分析

射频消融手术，说起来很多人可能不太熟。其实它就是一根细细的管子，从血管伸到心脏里头，找到那个“乱放电”的地方，用高频电流把它烫掉一小块。这招对付很多快速心律失常，效果相当好，帮不少人心悸、心慌的毛病一下就没了。但你如果去打听，也会听说一个词，叫“复发”。明明手术做完了，心跳也稳了，过一阵子，那个讨厌的心慌又悄悄回来了。这是怎么回事？

先看一组数字。有一家医院总结了他们做过的300例射频消融手术，其中房室折返性心动过速占了201例，房室结折返性心动过速78例，特发性室性心动过速13例，心房扑动7例，还有1例是快心室率的心房颤动做了房室结改良。这300例里，总共有10例后来复发了，算下来总复发率是3.4%。看着不高，但具体到每一种心律失常，差别还挺大的。比如房室旁路参与的室上速复发率在2%到4%左右，房室结折返性心动过速是2.6%，特发性室速和房扑就高一些，分别到了18.2%和16.7%。当然，这两种病的总例数少，基数一小，比例就显得扎眼了。

复发的原因，很多医生会第一个想到术者的经验。国内有报道说，做头100例手术的复发率是8%，过了100例之后，降到3.4%左右。也就是说，做得多了，手熟了，找靶点找得准，导管顶得稳，成功率自然就上去了。不过那家医院自己的数据里，并没有看出前后期有太明显的差别，说明经验不是唯一的因素。

具体到房室结折返性心动过速，问题常常出在“慢径”到底消透没有。这种心动过速，心脏里面有一条快径和一条慢径，两条路在那里绕圈圈。手术的目标是把慢径干掉。但有的医生觉得，只要慢径前传还存在，试过滴异丙肾上腺素也诱发不出心动过速，就算成功了。可问题是，慢径它还在那儿，只是被“打蔫”了，暂时传不动那么快，折返的环路还在。等过了一段时间，心脏自身的神经调节变了，那条慢径缓过劲来，不应期短了，就又可能重新搭起折返的桥，心动过速也就跟着回来了。所以现在很多医生主张，最好把双径现象彻底消掉，这样复发才少。当然，再怎么追求彻底，安全都是第一位的，不能为了消干净把正常的房室传导弄断了，那样就得装起搏器了。

还有一种情况比较有意思。78例房室结折返性心动过速里，有11例在做术前电生理检查时，发现一个叫“最长A2H2”的指标很长，超过了320毫秒。这11个人里，有2个复发了。医生猜测，这类患者可能房室结里头不止两条径路，而是有好几条，折返条件本身就比一般人容易建立，所以消融后也更像一颗“定时炸弹”，不知道什么时候又触发。

房室旁道的复发，牵扯的因素就更多了。旁道，就是心脏里多出来的一条“电线”，绕过了正常的闸门。手术要找到它、掐断它。最理想的情况是，消融导管一放上去，5到10秒内旁道就断了。如果放电超过10秒才断，说明靶点找得不够准，或者导管和心壁贴得不够紧，这时候即使暂时断了，过一阵子也容易再接回去。有的医生发现，复发病例里不少是放电10秒以后才断的旁道。所以现在大家更讲究“最佳靶点”，不光要看心内电图上VA融合、AV融合，还要看显性预激时的V波是不是比体表心电图的δ波提前了20到30毫秒，差一点都不够理想。

旁道长在哪个位置，也跟复发沾点边。一般来说，右侧游离壁的旁道比间隔部容易复发，间隔比左侧游离壁容易复发。因为右侧那个位置，导管头不容易固定，心脏一跳一跳的，贴着贴着就滑了。后来有了Swartz鞘，像给导管加了根锚，固定好多了，复发也少了。

还有一个容易被忽略的因素是放电的能量和时长。早些年用的非温控消融导管，你不知道电极头到底多少度。看起来你放了60秒的电，但如果导管没贴紧，温度只有四五十度，那根本就没把组织烫透，旁道只是被“吓”了一下，暂时不工作，过阵子就缓过来了。之前有个人，标测到了非常好的靶点，放电3秒旁道就断了，结果因为功率加得太猛，阻抗一下子飙到200欧姆，被迫停了电，再想找那个点，怎么也找不到了。还有一例左侧旁道很奇怪，在二尖瓣环心室侧1到1.5厘米范围内，到处都标到VA融合，偏偏怎么放电都不管用，后来换到心房侧去标测，一下子就成功了。医生推测，这种旁道在心室那头是扇形的，分布面太宽，必需去心房侧处理才行。

心房扑动的复发，挺多时候是“成功判断太乐观”。术中房扑终止了、刺激也诱发不出来了，就宣布成功。但真正要确认峡部彻底断掉，还得看起搏时右房的激动顺序。如果冠状窦口起搏时，激动先到希氏束、再到高位右房、最后才到峡部，才能说明那条路确实被挡死了，如果只靠“房扑终止”就收手，其实峡部还留着一丝缝，房扑就找机会再钻出来。

特发性室速的复发，低两个原因逃不脱：一是靶点图只能算“理想”，谈不上“最佳”；二是导管跟心内膜的接触不够结实，病灶没烫透。特别是过去用非温控导管的时候，没法保证电极头温度和有效毁损深度。换成温控导管以后，温度、功率都有反馈，那种“假成功”就少多了。

说到底，复发不是一句“白做了”那么简单。手术完以后，心脏局部会有一个炎症水肿期，有些旁道刚被烫完确实不动了，但水肿消退以后，又恢复了一点传导功能。复发患者再次做电生理检查，往往能找到明确的原因，不管是靶点没点准，还是旁道又活了，重新做完手术，多半也就稳了。没有哪种手术能对每个人保证一辈子不再犯，但至少射频消融这条路，整体来看仍然是安全有效的选择。真要是哪天心跳又乱了，不用太慌，去找医生把当时的资料翻出来，重新分析，再决定下一步怎么走。

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