快速室上性心律失常的用药

快速室上性心律失常，这名字听着挺吓人，其实就是指心跳突然飙得飞快的那一类毛病，包括各种室上性心动过速，还有房扑、房颤这些。好端端的人，可能正坐着聊天呢，心口突然就“咚咚咚”像敲鼓一样，一分钟跳到一百五、两百多下，那种感觉确实让人心慌。好在现在的医学手段比以前强太多了，什么刺激迷走神经、电击复律、吃药、甚至射频消融都能用上，医生看着病人干着急的时代早就过去了。不过在这么多办法里面，最常用、最基础、也最方便的，还是药物。绝大多数病人靠吃药就能把发作给压下去，或者减少以后再犯的次数。

先说室上速。这名字底下其实藏了好几种不同的情况，用药的讲究也不太一样。

最常见的一种叫房室结折返性心动过速，大概占到所有室上速的一半以上。它发作起来心率一般在一百六到两百二之间。这时候如果人在医院，医生通常会先用异搏定，也就是维拉帕米，五毫克稀释到二十毫升液体里慢慢从静脉推注，要是没效果，过半小时可以再打一次，一天的总量最好别超过十五毫克。心律平（普罗帕酮）也是常用的选择，还有三磷酸腺苷，就是大家常说的ATP，十到十五毫克快速给进去，效果来得又快又猛，这两种药就好比是给心脏的电路来一记干脆的“重启”。再不行还有西地兰、β受体阻滞剂这些备选。要是病人本来心脏功能就不大好，那西地兰往往是更稳妥的选择。至于平时怎么预防它犯，可以口服异搏定、心律平，或者是β受体阻滞剂、地高辛这一类，有时候小剂量的胺碘酮也能用。

还有一种跟预激综合征有关。这里面要分两种情况说。一种是旁路参与的顺传型房室折返性心动过速，这种情况隐匿性旁路引起的还挺多见，发作时心率能到一百五到两百四。别看名字绕口，其实用药原则跟前面说的房室结折返性心动过速差不多。但另一种逆传型就麻烦多了，它发作起来心率常常超过一百八甚至两百，心电图上那个QRS波又宽又畸形，看着跟室速特别像。这时候用药得格外小心，普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮是首选，但洋地黄和异搏定是绝对不能碰的，这俩药在预激合并房颤或者逆传型室上速的时候，可能会让情况变得更糟，这算是医生圈里反复强调的“红线”。

有些室上速其实不需要太紧张。比如窦房结折返性心动过速，临床上不算常见，发作时心率一百二到一百八，大部分在一百五左右，持续时间短，心率也不是特别吓人，很多时候自己就能停下来，或者教病人做做瓦氏动作，深吸气后憋住劲儿用力呼气那种，往往就压下去了。即使要用药物，异搏定、心律平、β受体阻滞剂这些也够用，一般不耽误正常生活的人不需要长期吃药预防。

房性心动过速相对少见些，发作心率一般一百到一百五。治疗上可以用IA类药物或者心律平来复律，要是只是想控制心率，异搏定、β受体阻滞剂、地高辛或者胺碘酮都有用武之地。还有种叫非阵发性交界性心动过速的，名字长，但多半是短阵发作，心率七十几到一百四十之间，只要没有明显症状，很多时候并不需要特别处理。

再说慢快综合征，这个是病态窦房结综合征基础上又伴发了室上速或者快速房颤的情况。用药上比较棘手，因为很多抗心律失常药本身会抑制窦房结功能，让心跳更慢甚至停摆。这时候一般选西地兰来控制发作，其他药往往不敢轻易用。要是发作实在太频繁，最实际的办法是先装个起搏器兜底，然后再放心大胆地用抗心律失常药来控制。

说到底，临床上大概九成以上的室上速，要么是房室结折返性，要么是顺传型房室折返性，这两家用药思路其实是相通的。如果病人没有器质性心脏病，心功能正常，也没有病窦或者传导阻滞这类问题，那异搏定或心律平就是首选，洋地黄、β受体阻滞剂、ATP也都能用，都不奏效时才会考虑胺碘酮。可如果病人心功能不全，尤其是有心衰倾向的，洋地黄类药物就成了首选。而对于那些QRS波宽大畸形的逆传型病人，异搏定和洋地黄就得干脆利落地划掉，换成普鲁卡因酰胺、心律平或者胺碘酮。

有时候临床上也讲一个简单的口诀式的判断：室上速发作时，如果QRS波不增宽，那用药基本没什么禁忌；如果QRS波宽大畸形，别碰异搏定和洋地黄；要是实在分不清到底是室上速还是室速，那就干脆按更凶险的室速来用药，宁可保守也别冒险；如果病人情况已经很危急，血压都撑不住了，那就别犹豫，直接电击复律更安全。

至于要不要长期吃药预防复发，其实很多人并不需要。大多数室上速病人的心脏结构是正常的，发作是阵发性的，运气好的话自打那次以后可能好几年都不再犯，而且一般来说对心脏的负担也没有想象中那么大。只有那些发作特别频繁、严重影响工作生活，或者本身心脏有病、一发作就加重病情的，才值得认真考虑长期吃药。选药时最好挑那种既能终止急性发作、口服又能预防复发的，比如异搏定、心律平、地高辛、奎尼丁这些，胺碘酮也行，但用起来得盯着点副作用。

说完室上速，咱们再聊聊房扑和房颤这俩“难兄难弟”。房扑多数是阵发性的，很少一直扑个不停，不过有一部分人会慢慢发展成房颤，所以它算是个警示信号。房扑发作时心室率大多在一百四到一百六之间。一般来说，心室率超过一百五，心脏就可能供血不足，人会觉得胸闷、没力气；要是飙到两百以上，血压都可能掉下来，甚至出现休克，这时候就别纠结用药了，电击复律是最快的出路。房颤有两种，阵发性的和持续性的，心室率通常一百到一百六。如果超过一百八、二百，血流动力学多半也要出乱子。尤其那些本来就有心衰或者二尖瓣严重狭窄的病人，心率到一百二、一百四就可能撑不住了，也得第一时间考虑电复律。

除开这些紧急情况，大部分房扑房颤还是靠药物来稳住的。治疗的目标先不是恢复窦性心律，而是把心室率降下来，让心脏别跳得那么累，血流动力学稳住了再说。西地兰和异搏定是急性期控制心率的常用药，β受体阻滞剂也行。有些病人心率一慢下来，房颤自己就“想通了”转回窦性了，这种情况不少见。如果用了三四天洋地黄类药还没转过来，那再考虑下一步的复律治疗。

这里有几个特殊场景需要特别留意。病窦综合征伴发的房颤，不能用异搏定和β受体阻滞剂，小剂量西地兰相对安全，严重的话还是得先装起搏器再用药。预激综合征伴发的房颤就更得警惕了，洋地黄、异搏定、β受体阻滞剂统统不能用，这几样药会让旁路传导变快，心室率反而飙得更高，非常危险。此时可以用普鲁卡因酰胺、心律平或胺碘酮静脉给药。

对于反复发作、或者已经是慢性房颤、怎么复律都维持不住窦性心律的病人，治疗的重心还是放在控制心室率上。这时候一般不需要天天跑医院打针，口服小剂量药物就可以。地高辛、异搏定、硫氮卓酮、心得安、氨酰心安都是常用药。如果是器质性心脏病引起的慢性房颤，地高辛通常排在第一位，多数病人每天口服零点二五毫克就能让心室率维持得不错。要是平时坐着还行，稍一活动心率就窜到九十、一百以上的，可以再加一点小剂量β受体阻滞剂或者异搏定、硫氮卓酮。这里得提醒一句，用药期间要留意地高辛血药浓度，抽血查一查，还有心电图的监测也不能省，如果血药浓度超过二纳克每毫升，或者心电图出现二度房室传导阻滞这类变化，就该减量了，异搏定和β受体阻滞剂也得暂时停掉，别硬扛着。

至于房扑房颤的复律，也就是想办法把乱跳的心律掰回正常，电复律的效果肯定是立竿见影的，药物复律里奎尼丁算老牌首选，成功率高。近些年还有一种长效二氢奎尼丁，据说复律以后防止复发的效果也不错，如果医院有药也可以考虑。胺碘酮、心律平、双异丙吡胺也都是备选，其中心律平对阵发性房颤的效果比较亮眼。复律期间和复律后一两天，要密切关注血压、心电图和血钾水平，防着点意外。一般复律过程中不常规加抗凝药，但具体用不用还得看病人情况，尤其房颤持续时间长的人，血栓风险是绕不开的话题。

最后提醒一句，不管是室上速还是房颤，药物只是治疗方案里的一部分。吃多少、怎么吃、换不换药，都得由医生根据心电图上那个具体的类型来定，自己千万别照着科普文章给自己开方子。有些药用对了是救命的，用错了反而会把心脏推向更糟的境地。科普的意义在于让你心里有个底，知道医生为什么这么选、生活中该留意什么，这就够了。

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