脑肝肾病面部特征显
在新生儿重症监护室里，医生有时会遇到这样一些宝宝：他们出生时体重看起来还正常，但很快家长就发现孩子不对劲——不爱动，软绵绵的，吃奶没力气，连哭都显得有气无力。再仔细端详孩子的脸，会发现有些地方长得不太一样：额头又高又宽，两只眼睛分得比较开，鼻梁塌塌的，眼裂还微微向上倾斜。这些看似普通的面容细节，组合在一起，往往指向一种并不多见但非常严重的遗传病——脑肝肾病，医学上更常称为Zellweger综合征。
脑肝肾病属于过氧化酶体病，而且是婴儿早期最常见的一种过氧化酶体病。所谓过氧化酶体，是细胞里一个很小的细胞器，像个小工厂，负责处理多种重要的代谢任务，比如分解极长链脂肪酸、合成缩醛磷脂、参与胆汁酸生成等等。得了这个病的孩子，身体里几乎所有细胞的过氧化酶体都缺如，或者说形同虚设，于是代谢废物堆积，该合成的物质合成不了，多个器官系统也就跟着出乱子。
之所以叫“脑肝肾病”，从名字就能猜出它牵连的大致范围。大脑、肝脏、肾脏是受影响最明显的三个器官，但实际受累的远不止这些。心脏、肾上腺、骨骼、眼睛，甚至皮肤和肌肉都可能被波及。这也是它被归为“多系统疾病”的原因。发病率大约在五万分之一到十万分之一之间，虽然不是常见病，但在遗传代谢病的门诊里，医生还是会保持警惕。
说到面部特征，这其实是早期识别这一类疾病的重要线索。有经验的医生看到新生儿那张脸，往往会心里先有个大概的猜测。典型的面容包括高前额，前囟门比正常孩子宽，眼距明显增宽，鼻梁低平且宽，眼裂向上斜，眼眶上缘发育不好，显得有些凹陷。内眼角常有皮肤皱褶，也就是内眦赘皮，看起来像微微眯着眼睛。口腔里面，腭弓比较高，下巴比较小，叫作小颌畸形。脖子侧面常常有松弛的皮肤皱褶，耳朵的形态也可能不正常，有的耳朵位置偏低，耳廓形状怪异。这些特征单拿出来也许不算稀奇，但集中出现在一个孩子身上，就很能说明问题了。
面容之外，更让家长揪心的是孩子的状态。脑肝肾病的宝宝出生体重大多正常，可一出生就表现出肌张力低下，四肢松软，像布娃娃一样，医学上叫“松软儿”。他们对声音、光线的反应都很淡漠，很少主动追视，眼神发直。吸吮和吞咽力量太弱，吃奶非常费力，常常需要靠鼻饲管把奶推进去。稍大一点，家长会发现孩子发育几乎没有进展，三四个月了头还是抬不起来，逗他也很难有回应，这可能和听力障碍、视觉障碍都有关系。眼睛的问题还不少，白内障、青光眼、角膜混浊、视网膜色素变性、视神经发育不良等都可能出现，有些宝宝眼球还会不自主地震颤。
再往深处查，问题就更多了。不少孩子会反复出现惊厥发作，脑电图异常，腱反射常常引不出来。头围出生时正常，但慢慢就落在正常生长曲线后头，头长得慢，身体也长得慢。肾脏方面，多数患儿都有肾囊肿，而且这个囊肿在胎儿期就已经存在了，出生后做超声很容易发现。一半左右的孩子拍片子能看到髌骨有钙化点，髋臼也有软骨结合。肝脏会大，心脏畸形也不算少见，其中室间隔缺损、主动脉异常比较常见。肾上腺皮质的功能也不太好，但通常不会表现出严重的肾上腺危象。
这个病进展非常快，大多数患儿在半岁以内就撑不过去了，少数能活到一岁以后。所以确诊不仅要快，还要准。那怎么诊断呢？最直接的思路是查血里的极长链脂肪酸。用气相色谱-质谱联用仪检测血浆，如果极长链脂肪酸明显升高，就要高度怀疑过氧化酶体病。进一步检查可以测血浆或尿液里的三羟胆甾烷酸、哌可酸、植烷酸，还可以测红细胞里的二羟丙酮磷酸酰基转移酶活性，这个酶和缩醛磷脂合成有关。取肝组织做活检，或者用皮肤成纤维细胞培养，会发现细胞里过氧化酶体缺如，这几乎是确诊的金标准。此外，促肾上腺皮质激素刺激后测皮质醇，能评估肾上腺皮质的功能储备。
在病理解剖层面，这个病留下的痕迹也很典型。肝脏会出现纤维化和结节状硬化，肾脏有囊肿，心脏畸形，肾上腺皮质损伤类似X-性联肾上腺脑白质营养不良。神经系统的病理改变尤其有特征性：神经元迁移发生异常，脑子里出现局灶性小脑回或巨脑回，下橄榄核形态奇怪，小脑白质里Purkinje细胞跑到不该去的位置，大脑半球还有不同程度的脱髓鞘，星形胶质细胞增生。脑灰质和白质里甚至能找到含有极长链脂肪酸的细胞内包涵体，就像废品堆积的现场。
既然是遗传病，那产前诊断就很关键。如果家里已经生过一个孩子确诊了这个病，再怀下一胎时，可以通过羊膜腔穿刺取羊水细胞，或者取绒毛膜绒毛，测定极长链脂肪酸水平，或者看缩醛磷脂合成的情况，来判断胎儿是否受累。这能让家长在充分知情的基础上做决定，也为出生后的早期干预争取时间。
说到治疗，不得不承认，对于重型病例，目前确实没有能扭转局面的办法。有些研究尝试给轻型患者口服醚酯类药物，可以在一定程度上改善红细胞里缩醛磷脂的水平，但临床效果有限。饮食控制方面，限制植烷酸的摄入，能让血浆植烷酸水平降下来，可这终究只是纠正冰山一角。更多时候，临床上能做的是对症支持——控制惊厥、保障营养、预防感染，尽量延长生存期，提高一点点生命质量。
回到那副面容。在遗传代谢病领域，很多罕见病都有“面容”这个窗口，脑肝肾病就是一个典型。它的面部特征不是孤立的审美问题，而是神经系统和颅面骨骼在胚胎发育早期受到代谢障碍影响的印记。如果医护人员和家长在新生儿期就留意到这些线索，配合超声、影像和代谢筛查，能少走不少弯路。虽然这世上还没有的办法，但早一点识别，早一点确诊，至少能让家长少一些无助的等待，也让医生对这个疾病有更完整的认识。每张不寻常的小脸背后，都有一段值得被认真对待的医学故事。
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